Читать книгу Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы - Александр Романов - Страница 8

Как правило, после постановки диагноза и стабилизации состояния пациента, купирования острого процесса начинается реализация комплекса реабилитационных мероприятий. Список заболеваний, при которых пациент нуждается в реабилитации, включает в себя инфаркт миокарда, инсульт, травму, ожоги, ампутацию, повреждение спинного мозга и множество других.

Основным законодательным документом, регламентирующим порядок оказания реабилитационной помощи, является приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте России 22.02.2013 № 27276) (см. приложения). Согласно данному приказу медицинская реабилитация включает в себя:

– оценку/диагностику;

– формирование цели и программы реабилитации;

– комплексное применение лечебных факторов, лекарственной и немедикаментозной терапии и других методов, включая средства реабилитации;

– оценку эффективности и прогноз.

Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

1) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

2) в санаторно-курортном учреждении;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).

В соответствии со статьей 40 (пункты медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение) Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (с изменениями и дополнениями), санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ). Таким образом, санаторно-курортному лечению законодательно отводится особая роль в реабилитации.

При этом санаторно-курортное лечение направлено на:

1) активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;

2) восстановление и/или компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

При реализации программы реабилитации особое внимание должно уделяться этапности и индивидуальному подходу: от комплексного лечения в остром периоде заболевания до подготовки больного к выписке домой и обеспечения поддержки в дальнейшем. Для этого реабилитационная медицинская помощь оказывается в различных лечебно-профилактических учреждениях: амбулатории, стационаре, дневном стационаре, реабилитационном центре, стационаре на дому, санаторно-курортных учреждениях. Поскольку основная часть пациентов, нуждающихся в ранней комплексной реабилитации, является тяжелыми и зависимыми больными, представляется актуальной проблема развития патронажных служб и специализированного обучения среднего медицинского персонала, от профессиональной компетенции которого во многом зависит исход заболевания или травмы.

В приказе Минздрава России № 1705н от 29.12.2012 г. указано, что медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа (табл. 1).

При хронических заболеваниях этапов реабилитации три:

– первый – в круглосуточном стационаре;

– второй – в реабилитационном центре или стационаре одного дня при поликлинике, дневном стационаре;

– третий – в санатории или амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Все указанные этапы последовательны и непрерывны.

Цели каждого аспекта реабилитации различаются в зависимости от этапа (табл. 2).

К ограничениям проведения реабилитации в условиях амбулатории относятся:

1) выраженные нарушения чувствительности, особенно проприоцептивной;

2) неадекватная оценка пациентом его двигательного дефицита;

3) болевой синдром;

4) наличие трофических нарушений;

5) наличие сформировавшихся контрактур;

6) нарушение функции тазовых органов;

7) депрессия;

8) отсутствие мотивации к реабилитационным мероприятиям;

9) низкая толерантность к физическим нагрузкам;

10) низкий социальный уровень семьи больного.

Если определены четыре и более из перечисленных факторов, то рекомендуется проведение реабилитации в стационаре.

Основные задачи реабилитации в стационарных условиях:

1) обеспечение эффективной работы всех систем и органов;

2) восстановление правильной пусковой афферентации и рефлекторной деятельности;

3) интенсификация процессов восстановления и/или компенсации дефекта с активацией индивидуальных резервов организма пациента.

Таблица 1. Этапы и место проведения медицинской реабилитации

Таблица 2. Цели физической реабилитации в зависимости от этапа

4) компенсаторное формирование новых функциональных связей;

5) торможение нефизиологических движений и патологических позных установок;

6) коррекция нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности;

7) коррекция нарушения функции мочеиспускания и дефекации;

8) психологическая коррекция и социальная адаптация;

9) профилактика осложнений;

10) ранняя психолого-социальная коррекция;

11) динамический контроль над процессами восстановления.

Для стандартизации и унификации подходов к диагностике, лечению и реабилитации в нашей стране разработан национальный стандарт по реабилитации, основной целью которого является добиться того, чтобы на территории всего государства люди могли гарантированно получать хотя бы минимальную, но профессиональную реабилитационную помощь в течение установленного срока, включая средства реабилитации. Стандарты будут внедрены по всем нозологическим направлениям.

Однако нельзя ограничиваться реабилитацией в лечебно-профилактических учреждениях. Домашняя реабилитация очень важна и занимает гораздо больше времени, а потому при правильном ее проведении может производить большой эффект. Во время проведения восстановительного лечения пациент должен многому обучиться и в последующем иметь доходчивые инструкции для эффективной домашней реабилитации. Инструкции для пациента должны включать в себя ресурсы, учебные материалы и домашнюю программу реабилитации. Можно выделить следующие компоненты инструктирования пациентов:

– ресурсы;

– общественные службы и группы поддержки, связанные с диагнозом пациента;

– консультационные услуги по мере необходимости;

– интернет-сайты, списки веб-ресурсов для врачей, семей и больных с сосудистой и лимфатической патологией;

– участие членов семьи в уходе;

– учебные материалы;

– методические материалы, мультимедийные средства;

– стратегии самоконтроля;

– уход за кожными дефектами; методы профилактики, лечения рубцов;

– компрессионное белье или бандаж, как носить и ухаживать;

– упражнения;

– информация о технических устройствах;

– информация о профилактике осложнений и рецидивов.