Читать книгу Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы - Александр Романов - Страница 2

Одной из сложных и нерешенных современных медико-социальных проблем является полномасштабная и высокотехнологичная реабилитация больных, что особенно актуально в условиях прогрессирующего увеличения патологии сердечно-сосудистой системы, травматизма и связанного с этим роста инвалидизации, в том числе трудоспособного населения, наносящей огромный ущерб экономике.

Статистика ВОЗ свидетельствует, что каждый десятый житель планеты имеет инвалидность. Общее число инвалидов в Российской Федерации увеличилось с 10,6 млн в 2000 году до 13,0 млн в 2014-м. При этом расходы на их социальную поддержку выросли более чем в три раза и составляют сегодня свыше одного триллиона рублей в год с учетом экономических потерь в сфере производства.

По данным Росстата, в Российской Федерации численность впервые признанных инвалидами в 2014 году составила 729 тыс. человек, из которых 121 тыс. (16,6 %) – инвалиды I группы, 290 тыс. (39,8 %) – II группы и 318 тыс. (43,6 %) – III группы. Основной причиной инвалидности являются болезни системы кровообращения, главным образом инсульт и инфаркт миокарда. В 2014 году 244 тыс. россиян были признаны инвалидами вследствие болезней системы кровообращения, что можно было бы предотвратить путем своевременного проведения программ профилактики, а повторное развитие сердечно-сосудистых событий – путем профилактики и адекватной реабилитации. В 2014 году 37 тыс. человек стали инвалидами вследствие травм и отравлений, 72 тыс. россиян получили инвалидность ввиду болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. В г. Москве число инвалидов превышает 700 тыс. человек, причем численность впервые признанных инвалидами в 2013 году составила 61,5 тыс. человек, из которых 46,8 % (n=31843) группа инвалидности присвоена вследствие болезней системы кровообращения, 3,3 % (n=2271) – вследствие травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

Согласно информации Министерства здравоохранения Российской Федерации, благодаря совершенствованию организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению России, удалось существенно снизить смертность россиян и увеличить продолжительность жизни в среднем с 65 лет в 2006 году до 70 лет – в 2014 году. Сегодня наиболее значительный вклад в общую смертность приходится на лиц пожилого возраста. Это предопределяет явную актуальность совершенствования методов профилактики, лечения и реабилитации, главным образом сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от которых в мире увеличилась с 1990 года на 41 % (данные 188 стран; Roth G. A. et al., 2015) [139].

Распределение по субъектам Российской Федерации показателя общей смертности в 2014 году коррелирует с количеством лиц старше трудоспособного возраста, что необходимо учитывать при формировании плана по оказанию медицинской помощи населению. Наиболее острая проблема стоит в Европейской части России: именно здесь наблюдается наибольший процент лиц старше трудоспособного возраста, чаще страдающих социально значимыми заболеваниями и нуждающихся в оказании реабилитационной помощи.

По данным Государственного доклада о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2014 год и Доклада о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год, опубликованных на сайте Минздрава России, рост общей заболеваемости с 2013 по 2014 год в РФ (без учета Крымского федерального округа) составил 14,8 %. В 2014 году рост общей заболеваемости в Российской Федерации (без учета Крымского федерального округа) в сравнении с 2008 годом составил 3,0 %.

В частности, в 2014 году отмечался рост (по сравнению с 2008 г.) болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ (+ 21,4 %; 6993 на 100 тыс. населения), новообразований (+ 14,8 %; 4421 на 100 тыс. населения), болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (+ 8,5 %; 13 563 на 100 тыс. населения), болезней органов дыхания (+ 4,7 %; 38 382 на 100 тыс. населения), болезней системы кровообращения (+ 3,6 %; 22 842 на 100 тыс. населения). Распространенность травм и отравлений уменьшилась, но по-прежнему находится на высоком уровне и составляет 9123 на 100 тыс. населения.

В связи с этим очевидна необходимость активного внедрения эффективных реабилитационных мероприятий и программ интеграции инвалидов в социум.

Несмотря на явную значимость, целенаправленное развитие медицинской реабилитации в государственном масштабе осуществляется лишь с 2013 года. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» мероприятия по медицинской реабилитации впервые включены в базовую программу обязательного медицинского страхования. Определены средние нормативы объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 1 койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций. В рамках Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» с 2013 года и на плановый период 2014 и 2015 годов в субъектах РФ развернуты 9973 соматические реабилитационные койки для взрослых. Такой объем коечного фонда, к сожалению, пока может удовлетворить потребности около 150 тыс. нуждающихся в реабилитации пациентов. Для полноценного удовлетворения потребности в реабилитации населения это число должно быть увеличено как минимум в 20 раз.

В настоящее время происходит развитие санаторно-курортного направления. В 2014 году общее количество пациентов, пролеченных в санаторно-курортных организациях, составило 138,8 тыс. человек (включая 55,8 тыс. детей). Количество инвалидов, пролеченных в санаторно-курортных организациях, составило всего 18,7 тыс. человек (из них 5,6 тыс. детей). Учитывая то, что в нашей стране 13 млн инвалидов, подобные результаты можно считать предварительными и нуждающимися в целенаправленном улучшении.

Минздравом России проводится мониторинг реализации субъектами Российской Федерации подпрограммы 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного дела, в том числе детям».

С 1 октября 2015 года в 13 субъектах РФ (Московская, ленинградская, Нижегородская, Свердловская, Самарская, тверская, Ивановская области, Республика татарстан, Республика Чувашия, Пермский, Красноярский, Приморский края, Санкт-Петербург) реализуется пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». В соответствии с Государственной программой развития здравоохранения до 2020 года каждый субъект РФ может выбирать профиль оказания медицинской помощи – неврология, кардиология, травматология-ортопедия. При этом в каждом профиле выбраны модели пациентов, наиболее отражающие особенности медицинской реабилитации:

– острые нарушения мозгового кровообращения (неврология);

– дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава с тотальным эндопротезированием сустава (травматология и ортопедия);

– острый инфаркт миокарда (кардиология).

Основаниями для реализаци пилотного проекта являются: письмо заместителя министра здравоохранения РФ т. В. яковлевой от 14.08.2015 № 17–5/10/2–4691 «О проведении пилотного проекта “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации”»; письмо первого заместителя министра здравоохранения РФ И. Н. Каграманяна от 26.08.2015 № 16–2/10/2–4972 «О проведении пилотного проекта “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации”».

Предполагается по окончании реализации проекта внедрение трехэтапной системы медицинской реабилитации в других регионах России.

С целью сохранения потенциала курортной сферы и формирования современного курортного комплекса, направленного на решение медико-социальных задач обеспечения доступного населению эффективного санаторно-курортного лечения, Минздравом России изданы соответствующие документы:

– приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н «Об утверждении порядка организации санаторно-курортного лечения»;

– приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 281н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения».

Пока государственные усилия направлены на развитие отрасли реабилитации и санаторно-курортного лечения, у сотен тысяч пациентов нашей страны ежегодно встает вопрос о том, где проводить качественную реабилитацию. В Российской Федерации имеются реабилитационные центры, с высококвалифицированными кадрами и оснащенные современными технологиями, которые накопили богатый опыт эффективной реабилитации. Однако их количество пока невелико.

В настоящей книге, помимо материала новейшей отечественной и зарубежной научной литературы, изложены результаты собственного опыта научно-методической и клинической деятельности авторов, приобретенного за время работы по комплексной проблеме реабилитации при различных патологических состояниях. Фактически ставилась задача дать современное представление о медицинской реабилитации как самостоятельной отрасли медицины и здравоохранения.

Теоретические и практические сведения излагались в порядке научного обсуждения наиболее приоритетных и апробированных данных. По возможности часть фактов проецировалась на отдельные пункты соответствующих нормативно-правовых актов, а для справок в конце книги даны приложения с извлечениями из приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» [37]. Кроме того, читателям рекомендуется обратиться к недавно вышедшей монографии «Медицинская реабилитация: нормативно-правовое и организационное обеспечение» (2016) [53].

Исходя из такого подхода, больший акцент ставился на вопросы методологии, избегая инструктивного способа преподнесения фактов, а основное внимание уделяя научным основам тех или иных практических мероприятий, включая фундаментальные и исторические аспекты, особенности методов, аппаратную реализацию и т. д. На наш взгляд, этот подход отвечает как научным, так и образовательным требованиям.

В части I книги, посвященной общим проблемам и состоящей из пяти глав, рассмотрены концептуальные понятия медицинской и отчасти социальной реабилитации, в связи с чем главное внимание сосредоточено на общетеоретических вопросах и научно-методических основах реабилитационных мероприятий. В ней также приведены реабилитационные программы, направленные на восстановление определенных функций, например регуляции позы, работы суставов, нагрузки на сердечно-сосудистую систему и др. При этом не упускаются из виду некоторые детали технических устройств, приспособлений, схем проведения лечебно-профилактических мероприятий. Помещены диагностические шкалы для количественной оценки соматического, психологического и социального статуса с целью определения реабилитационного потенциала и прогнозирования качества жизни больного.

К сожалению, в профессиональной медицинской среде устоялось упрощенное представление о реабилитации как об отрасли, занимающейся физиотерапией или протезированием, иногда оптимизацией лечения и последующим возможным трудоустройством. Вот почему так важны разработка вопросов общей реабилитологии в научно-методологическом аспекте и, соответственно, переучивание существующих и подготовка новых квалифицированных кадров реабилитологов.

В части II, посвященной частной реабилитологии и включающей в себя пять глав, представлены материалы практического характера по жизненно важной, социально значимой патологии: сердечно-сосудистые заболевания, ведение постинсультных больных на всех этапах медицинской реабилитации, целевые реабилитационные мероприятия при патологии суставов различного генеза (ревматизм, болезнь Бехтерева, подагра и др.), реабилитация в травматологии-ортопедии и онкологии. Мы не рассматривали такие направления и нозологии, как наркология, психиатрия, дефектология, генетически обусловленные заболевания, ЗППП, в том числе СПИД, инфекционные болезни, актуальная вирусная патология и т. д. В противном случае книга рисковала бы превратиться в перегруженное справочно-энциклопедическое издание и потеряла бы свою цельность, методическую и познавательную, а возможно, и дидактическую, законченность.

Наряду с обсуждением практических тем при необходимости в части II анализировались и некоторые вопросы теории и методологии, исторические аспекты, вклад отдельных ученых в формирование современных представлений о реабилитации.

При написании настоящей книги не ставилась задача собрать в один том полный набор нозологий, как это делалось, например, в объемистых немецких руководствах начала XX века, а представить общий алгоритм ведения больных по мультидисциплинарному принципу в соответствии с современной реабилитационной доктриной и показать на конкретных примерах наиболее актуальных направлений клинической реабилитологии, как данный принцип реализуется на деле. Этим врач-реабилитолог отличается от узких специалистов или врачей общей практики (или цеховых врачей), которые ответственны в большей степени за начальные этапы оказания медицинской помощи, а реабилитолог должен проводить долговременный мониторинг всего лечебного процесса, начиная со стадии «предреабилитации» и далее, по возможности, до осуществления полного цикла лечения, вплоть до достижения максимально желаемого результата. В свое время онколог Н. П. Напалков говорил, что реабилитация должна начинаться сразу же после установления диагноза и продолжаться в течение длительного периода после выписки больного. Подобных взглядов придерживался ряд выдающихся отечественных медиков прошлого. Есть такие специалисты и сейчас, но их количество не соответствует масштабу решения предстоящих проблем.

Кроме того, не все пока в реабилитологии разложено по полкам: еще предстоит большая работа, особенно в связи с применением высоких технологий и персонализированной медицины. Поэтому перед авторами стояла задача показать, что реабилитационный раздел медицины, как и всякое научное знание, подвержен постоянному совершенствованию, поиску новых подходов и объяснений, хотя бы, например, в недавно появившихся областях при использовании биомаркеров для диагностических и предикативных целей, оптимальных шкал в психологическом исследовании, работе с коморбидной патологией и т. д. Все это вместе взятое будет способствовать совершенствованию понятийного аппарата и предметной области реабилитологии, поскольку многие смежные узкие специалисты еще недостаточно полно и адекватно представляют себе специфику труда реабилитологов.

Далее, академик В. И. Покровский совершенно прав, когда в своих выступлениях в центре реабилитации Управления делами Президента РФ неоднократно говорил о том, что реабилитация – это философия медицины. Она призвана дать код знаний (а не просто как можно больший объем конкретных сведений), с помощью которого, как магнитом, притягивать нужные, «железные» факты из гигантского массива информации.

Такая позиция совершенно не мыслима, если реабилитацию рассматривать не как интегральную проблему, а с позиций редукционизма, суживать ее потенциальные возможности и за нее принимать всего лишь так называемое «долечивание» или исключительно немедикаментозное воздействие. Способствовать отходу от таких укоренившихся упрощений или заблуждений – еще одна из целей представляемой книги.