Читать книгу Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej - Группа авторов - Страница 10

Przezskórna walwuloplastyka płucna jest zabiegiem wykonywanym od 1982 r. i obecnie powszechnie uznawanym za metodę z wyboru w leczeniu izolowanego zwężenia zastawki pnia płucnego. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym (u dzieci w znieczuleniu ogólnym lub sedacji dożylnej) i polega na wprowadzeniu do serca specjalnego cewnika zakończonego balonikiem, tak aby środek balonu umieścić na wysokości pierścienia zastawki.

Zwężenie zastawkowe pnia płucnego to wada, w której występuje częściowe zrośnięcie płatków zastawki pnia płucnego, co skutkuje utrudnieniem przepływu krwi z prawej komory do pnia płucnego i tętnic płucnych. Efektem jest podwyższenie ciśnienia w prawej komorze, co prowadzi do przeciążenia i przerostu tej komory. Objawy wady zależą od nasilenia zwężenia. Przy niewielkim objawy mogą w ogóle nie występować. Do typowych zalicza się: duszność (zwłaszcza po wysiłku), bóle w klatce piersiowej, omdlenia, łatwe męczenie się. W zaawansowanych stadiach wady może dojść do niewydolności prawej komory serca.

W leczeniu wady, jaką jest zwężenie zastawkowe pnia płucnego, stosuje się:

■ Przezskórną walwuloplastykę balonową. W 1982 r. po raz pierwszy opisano przezskórną plastykę balonową izolowanego zwężenia zastawki pnia płucnego. W ciągu następnych lat pojawiało się coraz więcej doniesień na temat skuteczności tej metody zabiegowej. Aktualnie jest ona uznawana za metodę z wyboru w leczeniu izolowanego zwężenia zastawki pnia płucnego. Wskazaniem u dzieci z prawidłowym rzutem serca jest gradient ciśnienia skurczowego między prawą komorą a pniem płucnym wyższy od 40–50 mmHg oraz objawy kliniczne i obraz angiografii prawokomorowej wskazujący na izolowane zwężenie zastawki płucnej.

Zabieg wykonuje się przez nakłucie żyły udowej. Zasadą jest, że średnica balonu powinna być 1,2 raza większa od średnicy pierścienia płucnego. U chorych z ciężkim zwężeniem zastawki płucnej (ciśnienie skurczowe w prawej komorze przewyższa skurczowe ciśnienie systemowe) bezpośrednio po zabiegu może pojawić się zwężenie w drodze odpływu prawej komory, które zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy po wykonanym zabiegu.

Osobny problem stanowią chorzy z dysplastyczną zastawką płucną, u których wyniki balonowej walwuloplastyki nie są w pełni zadowalające. U wielu z nich walwuloplastyka pozwala jednak odłożyć termin zabiegu kardiochirurgicznego, co może być szczególnie istotne w przypadku noworodków i niemowląt.

Krytyczne zwężenie zastawki płucnej u noworodków jest siniczą, przewodozależną wadą serca. Przyczyna sinicy to przeciek prawo-lewy na poziomie przegrody międzyprzedsionkowej (fizjologicznie drożna zastawka otworu owalnego) wynikający z obniżonej podatności przerośniętej ściany prawej komory oraz często współistniejącej niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Zazwyczaj mała, przerośnięta prawa komora, śladowo drożna zastawka płucna i niedomykalność zastawki trójdzielnej stanowią typowy obraz krytycznego zwężenia zastawki pnia płucnego noworodków. Z tego powodu przezskórna plastyka balonowa zastawki płucnej u tych dzieci wymaga szczególnie doświadczonego zespołu medycznego, dostępności pełnego asortymentu pediatrycznych cewników, prowadników oraz stosowania technicznych modyfikacji zabiegu (np. wykorzystania przewodu tętniczego dla utrzymania prowadnika w stabilnej pozycji w trakcie wykonywania plastyki).

Pomiar gradientu ciśnienia skurczowego przez zwężoną zastawkę nie informuje jednoznacznie o stopniu zaburzeń hemodynamicznych u noworodków z szeroko otwartym przewodem tętniczym, niedomykalnością zastawki trójdzielnej, a także u tych ze współistniejącym zwężeniem drogi odpływu prawej komory. Dlatego w tej grupie dzieci we wskazaniach do wykonania plastyki wartość gradientu przez zastawkę płucną nie ma znaczenia decydującego. Informuje raczej o stanie hemodynamicznym i stopniu zaburzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej prawej komory. Także z tych powodów ocena bezpośrednia i wczesna efektu walwuloplastyki u noworodków musi uwzględniać przede wszystkim stan kliniczny, obraz anatomiczny zastawki oceniany bezpośrednio po zabiegu w badaniu angiograficznym i echokardiograficznym. Dopiero po zamknięciu się przewodu tętniczego dopplerowskie pomiary prędkości przepływu w pniu płucnym wykonywane w kilkumiesięcznych odstępach czasu są wykładnikiem skuteczności zabiegu.

W niektórych przypadkach zależny od zmniejszonej podatności prawej komory przeciek prawo-lewy przez otwór owalny może się utrzymywać nawet kilka tygodni po skutecznej walwuloplastyce. Nawrót zwężenia może wystąpić u ok. 20% noworodków, co jest wskazaniem do wykonania powtórnego zabiegu poszerzenia przezskórnego.

Powikłania po walwuloplastyce płucnej (zmiany zakrzepowe żyły udowej i biodrowej, przebicie drogi odpływu komory prawej, tamponada worka osierdziowego) występują głównie u noworodków i niemowląt w ciężkim stanie ogólnym. Opisywany odsetek powikłań wynosi 0,6%, natomiast śmiertelność – 0,2%.

Balonową walwuloplastykę zastawki pnia płucnego wykonuje się również u pacjentów z zespołem Fallota, jeżeli warunki anatomiczne (hipoplazja pierścienia płucnego, hipoplazja tętnic płucnych, mnogie zwężenia tętnic płucnych) lub stan ogólny chorego uniemożliwiają chirurgiczną korekcję wady i planowane jest zespolenie systemowo-płucne. U większości pacjentów bezpośrednio po walwuloplastyce zmniejsza się sinica, a w pewnej grupie metoda ta może nawet stymulować rozwój pierścienia płucnego i/lub tętnic płucnych.

Balonową walwuloplastykę zastawki pnia płucnego można również wykonywać w innych złożonych siniczych wadach wrodzonych serca z towarzyszącym zwężeniem zastawkowym pnia płucnego, w których poprawia to rokowanie, w tym ogranicza zakres zabiegu operacyjnego.

■ Leczenie chirurgiczne – w szczególnych postaciach anatomicznych lub gdy walwuloplastyka balonowa metodą przezskórną jest nieskuteczna.