Читать книгу Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej - Группа авторов - Страница 14

Termin „interwencje kardiologiczne u dzieci” obejmuje zagadnienia związane z przezcewnikowym leczeniem (cewnikowaniami terapeutycznymi) wrodzonych wad serca (WWS). Cewnikowanie serca nadal pozostaje badaniem kluczowym, rozstrzygającym wątpliwości diagnostyczne. Na przestrzeni ostatnich lat dokonał się istotny przełom w jego klinicznym znaczeniu i zastosowaniu. Początkowo służyło ono głównie do diagnostyki WWS. Burzliwy rozwój echokardiografii pozwolił na kwalifikację do leczenia wielu postaci WWS bez konieczności cewnikowania serca.

Osiągnięcia w nieinwazyjnym obrazowaniu serca (echokardiografia, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa) nie spowodowały ograniczenia cewnikowań. Najistotniejszą przyczyną wzrostu ich liczby było szerokie wprowadzenie do praktyki klinicznej interwencji kardiologicznych. Aktualnie w wyspecjalizowanych centrach klinicznych kardiologii dziecięcej liczba interwencji kardiologicznych przewyższa liczbę cewnikowań diagnostycznych i często przekracza liczbę przeprowadzanych operacji kardiochirurgicznych. Zasadniczo, za pomocą cewnikowania interwencyjnego możemy poddać definitywnemu leczeniu prostsze wady wrodzone serca, takie jak: zwężenie zastawki tętnicy płucnej (pulmonary stenosis – PS), przetrwały przewód tętniczy (patent ductus arteriosus – PDA) oraz ubytki międzyprzedsionkowe (atrial septal defect – ASD). Można w ten sposób również wyeliminować konieczność przeprowadzenia niektórych zabiegów kardiochirurgicznych o wysokim ryzyku, np. poprzez zastosowanie balonowej walwuloplastyki krytycznego zwężenia zastawki aorty (aortic stenosis – AS), zastawki płucnej (pulmonary stenosis – PS) u noworodków czy też przeznaczyniowe zamykanie resztkowych pochirurgicznych ubytków przegrody międzykomorowej (ventricular septal defect – VSD).

Interwencje kardiologiczne u dzieci są bardzo zróżnicowane i można je zaliczyć do dwóch zasadniczych typów: poszerzania zwężonych zastawek lub naczyń bądź zamykania nieprawidłowych połączeń wewnątrz- i pozasercowych, jak: PDA, ASD czy VSD. Te pierwsze zabiegi obejmują balonowe walwuloplastyki (w pediatrii głównie płucne i aortalne), angioplastyki naczyniowe oraz implantację stentów w przypadkach mało podatnych zwężeń u starszych dzieci (np. w koarktacji aorty [CoA]).

Osobne miejsce wśród zabiegów interwencyjnych zajmuje atrioseptostomia balonowa oraz przeznaczyniowe usuwanie ciał obcych z układu krążenia.

1.3.1. Poszerzanie zastawki płucnej

Najczęściej w tym celu stosowana jest balonowa walwuloplastyka płucna (BWP). Aktualnie jest to technika z wyboru w leczeniu zastawkowego zwężenia tętnicy płucnej we wszystkich przedziałach wiekowych. Do takiego wniosku upoważniły wyniki amerykańskich badań wieloośrodkowych (VACA Registry). Odżylnie wprowadza się balonowy cewnik tak, by środkowa część balonu znajdowała się w miejscu zwężonej zastawki. Balon jest energicznie wypełniany mieszanką soli fizjologicznej i środka kontrastowego. Zwracamy uwagę na pojawienie się na obrysie wypełnianego balonu wcięcia zwężonej zastawki oraz na jego zniknięcie po całkowitym wypełnieniu balonu, co świadczy o skutecznie przeprowadzonym zabiegu.

A

B

C

Rycina 1.1. Balonowa walwuloplastyka płucna (BWP) – projekcja boczna.

A. Wentrykulografia prawostronna. Strzałki wskazują poziom zwężonej zastawki płucnej.

B. Zabieg BWP (widoczne wcięcie na obrysie balonu w miejscu zwężonej zastawki płucnej).

C. Gładki obrys balonu po skutecznie wykonanej BWP.

Najnowszą metodą kardiologii interwencyjnej stosowaną w wybranych przypadkach istotnego zwężenia i/lub niedomykalności zastawki płucnej są zabiegi przeznaczyniowego wszczepiania biologicznej zastawki płucnej zamontowanej na stencie. Stosuje się ją najczęściej u pacjentów po chirurgicznej korekcji tetralogii Fallota (tetralogy of Fallot – ToF) z zastosowaniem homograftu, który ma tendencję do zwapnień i zwężeń. Unika się w ten sposób trudnej z reguły reoperacji. Pierwszej takiej interwencji dokonał Philipp Bonhoeffer w 2000 r. Od tej chwili na świecie przeprowadzono już kilka tysięcy takich zabiegów.

1.3.2. Poszerzanie zastawki aortalnej

Najczęściej w przypadku zastawkowego zwężenia aorty (AS) stosowana jest u dzieci balonowa walwuloplastyka aortalna (BWA). Wiele ośrodków kardiologii dziecięcej potwierdziło skuteczność BWA (podobnej do kardiochirurgicznej walwulotomii). Najczęściej wykonuje się ją metodą wsteczną z dojścia przez tętnicę udową. Jest to paliatywna metoda leczenia, odraczająca wymianę zastawki własnej na mechaniczną lub biologiczną. Istotne ryzyko tego zabiegu to powstanie niedomykalności aortalnej (u 15–20% pacjentów po BWA).

A

B

C

Rycina 1.2. Balonowa walwuloplastyka zastawki aortalnej (BWA) – projekcja przednio-tylna.

A. Aortografia w projekcji przednio-tylnej – typowy obraz zastawkowego zwężenia zastawki aortalnej z widocznym strumieniem niezakontrastowanej krwi przepływającej przez zastawkę.

B. Aortografia – skuteczny zabieg BWA.

C. Kontrolna aortografia potwierdzająca brak niedomykalności zastawki aortalnej po zabiegu.

1.3.3. Poszerzanie koarktacji aorty

Koarktacja aorty (CoA) występuje najczęściej w postaci ograniczonego zwężenia części łuku aorty po odejściu lewej tętnicy podobojczykowej. Z uwagi na groźne hemodynamiczne konsekwencje leczenie powinno się podjąć w momencie postawienia rozpoznania istotnej klinicznie CoA.

Jako interwencje kardiologiczne stosowane są dwie techniki: balonowa angioplastyka (BAP) oraz implantacja stentów. Ta ostatnia technika zarezerwowana jest głównie dla dzieci starszych z masą ciała > 30 kg. Należy stosować takie stenty, które będą mogły być rozprężone do rozmiarów średnicy aorty zstępującej dorosłego, a więc 20–24 mm.

A

B

Rycina 1.3. Implantacja stentu w CoA. Aortografia – projekcja lewa skośna.

A. Ciasne zwężenie w miejscu koarktacji aorty.

B. Poszerzenie skutecznie za pomocą stentu.

1.3.4. Poszerzanie zwężonych gałęzi tętnicy płucnej

Poszerzanie interwencyjne obwodowych zwężeń tętnicy płucnej jest interesującą opcją terapeutyczną. Wynika to m.in. z trudności chirurgicznego dostępu do tych zmian. Również tutaj istnieją dwie możliwości interwencji kardiologicznej: BAP oraz implantacja stentów. Zwężenia mogą być wrodzone lub pochirurgiczne.

A

B

Rycina 1.4. Dziecko po operacji korekcji anatomicznej przełożenia wielkich pni tętniczych (projekcja prawa skośna).

A. Obraz zwężonych przy odejściu gałęzi tętnic płucnych, poszerzonych za pomocą dwóch stentów.

B. Obraz zwężonych przy odejściu gałęzi tętnic płucnych, poszerzonych za pomocą dwóch stentów.

1.3.5. Zamykanie przetrwałego przewodu tętniczego

Przezskórne zamykanie PDA aktualnie stało się metodą z wyboru leczenia tej wady. Interwencje kardiologiczne obejmują tu zastosowanie sprężynek wewnątrznaczyniowych (coil) oraz implantów wykonanych z drutu nitynolowego (tzw. duct occluder). Te pierwsze są w kształcie spiralnie skręconego metalowego drutu, mają na zewnątrz włókna poliestrowe i stosowane są w przypadkach PDA o mniejszej średnicy.

W przypadku dużych PDA, z obszerną bańką aortalną, najlepszą techniką jest implantacja nitynolowego korka – typu Amplatzer duct occluder (ADO).

A

B

Rycina 1.5. Zamykanie PDA sprężynką wewnątrznaczyniową (coil). Aortografia – projekcja boczna.

A. Drożny przewód tętniczy przed zamknięciem sprężynką wewnątrznaczyniową.

B. Drożny przewód tętniczy po zamknięciu sprężynką wewnątrznaczyniową.

A

B

Rycina 1.6. Zamykanie PDA za pomocą ADO. Aortografia – projekcja boczna.

A. Duży PDA przed zamknięciem korkiem ADO.

B. Po zamknięciu korkiem ADO.

1.3.6. Zamykanie innych nieprawidłowych połączeń naczyniowych

Embolizacja nieprawidłowych połączeń w układzie naczyniowym może dotyczyć kolaterali aortalno-płucnych, przetok naczyniowych (płucnych, systemowych, wieńcowych i innych) oraz zespoleń Blalock-Taussig. Stosuje się w tym celu wspominane powyżej coile, ADO i inne implanty, jak np. Amplatzer atrial septal occluder – ASO (w przypadkach przetok o szczególnie dużej średnicy) i Amplatzer vascular plug (specjalnie skonstruowany do zamykania przetok naczyniowych).

1.3.7. Zamykanie ubytku międzyprzedsionkowego

Interwencyjne zamykanie ASD zostało uznane w 2010 r. przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) za leczenie z wyboru i jest możliwe do przeprowadzenia u ok. 80% pacjentów. Stało się tak dzięki wprowadzeniu do praktyki klinicznej implantów wykonanych z siatki z drutu nitynolowego (ASO), w kształcie połączonych dwóch dysków. Spełniają one większość wymagań oczekiwanych od operatora, tzn. są:

■ samocentrujące i łatwe do repozycji;

■ transportowane we względnie wąskich, długich koszulkach naczyniowych, co pozwala na ich zastosowanie również u małych dzieci.

Z praktycznego punktu widzenia implant jest przyjazny (łatwy do implantacji w doświadczonych rękach) i dobrze widoczny w echokardiografii przezprzełykowej – badaniu niezbędnym do monitorowania całego zabiegu.

1.3.8. Zamykanie ubytków międzykomorowych

Interwencje kardiologiczne u dzieci z ubytkami międzykomorowymi (VSD) stanowią największe wyzwanie dla współczesnej kardiologii interwencyjnej. Jest to najczęstsza WWS. Siedemdziesiąt procent VSD stanowią ubytki okołobłoniaste. Cechuje je położenie w okolicy górnej części przegrody międzykomorowej. Tylno-dolna krawędź VSD leży blisko włóknistej ciągłości między zastawkami przedsionkowo-komorowymi i zastawką aortalną. W tym miejscu przebiega również pęczek Hisa – wiązka układu przewodzącego z przedsionków do komór. Z tego ostatniego powodu zabiegi te obarczone są potencjalnym ryzykiem następowych zaburzeń przewodzenia (zagrażających życiu bloków przedsionkowo-komorowych). Ubytkowi okołobłoniastemu, w ok. 40% przypadków, towarzyszy tętniak przegrody międzykomorowej reprezentujący szczątkową część przegrody błoniastej, który może ograniczać przepływ przez VSD. Interwencje kardiologiczne w tego typu ubytkach są dziś wykonywane sporadycznie, choć budzą duże nadzieje ze względu na wprowadzanie do praktyki klinicznej nowych obiecujących implantów.

A

B

Rycina 1.7. Przezskórne zamykanie ASD za pomocą ASO. Obraz fluoroskopowy. W przełyku widoczna głowica przezprzełykowa, za pomocą której zabieg jest monitorowany.

Implant zamykający ASD jeszcze połączony z systemem transportującym.

Implant po odczepieniu od sytemu transportującego.

Ubytki mięśniowe mają wyłącznie mięśniowe brzegi i mogą być zlokalizowane również w części napływowej, beleczkowej lub odpływowej przegrody międzykomorowej. W lokalizacji beleczkowej mogą być mnogie i wówczas stanowią szczególną kategorię VSD – typu „szwajcarskiego sera” (swiss chese septum). Tego rodzaju ubytki są dziś z powodzeniem zamykane w pracowni hemodynamiki – ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca jest tu niewielkie.

1.3.9. Balonowa atrioseptostomia

Balonowa atrioseptostomia (BAS) to zabieg ratujący życie wielu noworodków z siniczymi wadami serca. BAS jest najczęściej wskazana u noworodków z przełożeniem wielkich naczyń (transposition of the great arterie – TGA), ale również w innych złożonych wadach serca (np. zarośnięcie zastawki trójdzielnej). Zabieg BAS wykonuje się z dojścia przezżylnego za pomocą balonowego cewnika Rashkinda. Jest on wprowadzany do prawego przedsionka (right atrium – RA) i poprzez otwór owalny – do przedsionka lewego (left atrium – LA). Pod kontrolą fluoroskopową (promieni X) i echokardiograficzną balon jest wypełniany w świetle LA rozcieńczonym kontrastem do pełnej objętości i energicznie pociągany krótkim ruchem do RA. W ten sposób rozrywana jest zastawka otworu owalnego i trwale zwiększa się mieszanie krwi pomiędzy LA i RA. Balonowa atrioseptostomia prowadzi do istotnej poprawy stanu noworodka (zmniejszenie sinicy i/lub niewydolności krążenia).

1.3.10. Przezcewnikowe usuwanie ciał obcych z układu krążenia

Ważną interwencją kardiologiczną jest usuwanie ciał obcych z układu naczyniowego. Długotrwałe stosowanie elektrod wewnątrzsercowych, cewników do terapii parenteralnej, monitorowania ciśnień żylnych i tętniczych, hemodializy, chemioterapii itp. powoduje coraz częstsze ich urywanie się i embolizowanie do układu krążenia. Można je usunąć w trakcie cewnikowania interwencyjnego, stosując specjalne lassa (pętle naczyniowe).