Читать книгу Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej - Группа авторов - Страница 13

Wszczepienie protezy zastawki aortalnej jest leczeniem z wyboru u chorych z ciężkim jej uszkodzeniem (zwężenie, nieszczelność). Klasyczny zabieg wymiany zastawki wykonują kardiochirurdzy po otwarciu klatki piersiowej. Implantacja nowej zastawki wymaga zatrzymania akcji serca i jego nacięcia oraz zastosowania krążenia pozaustrojowego (krew natleniana jest w aparaturze zewnętrznej). Zabieg kardiochirurgiczny, choć duży, wiąże się zwykle ze stosunkowo niskim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i odległych, a efekty leczenia są przeważnie bardzo dobre.

Jest jednak grupa chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku, z wieloma chorobami współistniejącymi, u których ryzyko operacyjne jest zbyt wysokie. Tacy pacjenci dotychczas byli leczeni tylko farmakologicznie. Od początku XXI w. rozwija się metoda przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej. Zastawka przeznaczona do tego zabiegu ma zupełnie inną budowę od klasycznej. Płatki protezy zastawkowej zawieszone są na specjalnej siatkowatej konstrukcji z metalu (stent samorozprężalny lub rozprężany za pomocą balonu). Zastawkę wprowadza się poprzez system przezskórny i rozpręża w zastawce uszkodzonej bez jej usuwania.

Jakie są wskazania i przeciwwskazania do wykonania tego rodzaju zabiegu? Obecnie przezskórna implantacja zastawki aortalnej nie może być alternatywą dla każdego chorego – jest zarezerwowana tylko dla tych osób, których nie zgodzi się zoperować kardiochirurg. Przyczyną jest brak wieloletniej oceny trwałości zastawki. Przezskórne wszczepienie ma również pewne techniczne ograniczenia. Ze względu na znaczną grubość i sztywność cewników (w porównaniu ze sprzętem angiograficznym) przeszkodą jest nadmierna krętość, czy zwężenie tętnic, poprzez które trzeba zastawkę wprowadzić (wtedy stosuje się metodę przezkoniuszkową). Ograniczeniem jest także wymiar aorty w miejscu implantacji zastawki (obecnie brak pełnego spektrum rozmiarów).

Zastawki przezskórnej nie można również wszczepić, jeśli istnieją ciasne zwężenia w początkowych odcinkach tętnic wieńcowych lub skrzeplina w lewej komorze serca.

Pierwszym krokiem do przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej jest stwierdzenie za pomocą echokardiografii istotnej wady wymagającej leczenia zabiegowego. Kolejny krok to dyskwalifikacja z klasycznego leczenia kardiochirurgicznego. Dopiero po tym etapie rozpoczyna się ocena warunków wykonalności zabiegu – niezbędne są: echokardiografia przezprzełykowa, koronarografia oraz ocena obrazowa (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny) całej aorty i tętnic biodrowych. Wykonuje się także RTG klatki piersiowej i USG dopplerowskie tętnic szyjnych.

Przed każdą planowaną procedurą inwazyjną warto wykonać szczepienie przeciwko WZW B. Należy oznaczyć grupę krwi i zrobić podstawowe badania krwi, w tym dotyczące funkcji nerek i tarczycy. Wszyscy chorzy, o ile nie ma przeciwwskazań, powinni przyjmować co najmniej na tydzień przed badaniem kwas acetylosalicylowy łącznie z klopidogrelem, aby zapobiec zakrzepicy krwi w sztucznej zastawce.

Pacjent jest przygotowywany jak do operacji kardiochirurgicznej. Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej wykonuje się zwykle w hybrydowej sali zabiegowej spełniającej warunki pracowni hemodynamiki oraz kardiochirurgicznej sali operacyjnej. Jest to podyktowane koniecznością wykonania pilnej operacji kardiochirurgicznej w razie ciężkiego powikłania zabiegu.

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub – rzadziej – ogólnym. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Badanie rozpoczyna się od nakłucia prawej i lewej tętnicy udowej. Następnie metalową igłę zamienia się na plastikową rurkę – tzw. koszulkę naczyniową. W przypadku braku możliwości wykonania zabiegu z dostępu przez tętnicę udową, można wybrać drogę przez tętnicę pachową, po jej wcześniejszym chirurgicznym odsłonięciu. Nakłuwa się również dużą żyłę – udową lub szyjną, przez którą wprowadza się elektrodę służącą do zewnętrznej stymulacji serca.

Nakłuwa się tętnicę i przez koszulkę wprowadza cienkie druciki (prowadniki) oraz wężyki (cewniki), aż do początkowego odcinka aorty i lewej komory serca. Umiejscowienie przyrządów i przebieg zabiegu kontrolowany jest za pomocą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej (głowica ECHO w przełyku).

Po dokładnych pomiarach wykonuje się poszerzenie zwężonej zastawki za pomocą specjalnego balonu. W trakcie jego rozprężania prowadzi się szybką stymulację serca (czynność serca nawet do 200 uderzeń na minutę) zapobiegającą jego silnemu skurczowi przy zamkniętym wejściu do aorty. Następnie wprowadza się zmontowaną sztuczną zastawkę w środek uszkodzonej.

Są dwa systemy – pierwszy wykorzystujący stent samorozprężalny (rozpręża się po wysunięciu z rurki), drugi wymaga rozprężenia stentu z zastawką balonem.

Koszulki naczyniowe usuwa się bezpośrednio po zabiegu. Chodzić można zwykle po 24–48 godz., tak aby nakłute tętnice i żyły mogły się zagoić. Jeśli wykorzystywane było znieczulenie ogólne, wybudzanie wymaga sali intensywnej opieki medycznej. Zwolnienie pacjenta do domu może nastąpić w ciągu kilku (od trzech do siedmiu) dni, po uprzedniej kontroli stabilności implantu za pomocą echokardiografii. Powrót do normalnej aktywności możliwy jest mniej więcej po tygodniu. Zwykle stosuje się klopidogrel przez trzy miesiące po zabiegu, a kwas acetylosalicylowy – dożywotnio.

Odmianą tej techniki jest wprowadzenie zastawki rozprężanej na balonie z dostępu kardiochirurgicznego poprzez koniuszek serca. Zabieg przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej wiąże się z ryzykiem różnych powikłań, w tym śmierci, u ok. 8–10% chorych. Ryzyko jest wprost proporcjonalne do wieku chorego, stanu zdrowia, obecności chorób współistniejących, takich jak cukrzyca czy niewydolność nerek. Możliwe powikłania zabiegu to: zawał serca, udar mózgu, zgon. Inne powikłania to: krwawienie, blok serca, niewydolność nerek, przeciek okołozastawkowy, bakteryjne zapalenie wsierdzia, arytmia, tamponada serca.

Każdy chory po zabiegu przezskórnego wszczepienia protezy zastawki aortalnej powinien pozostawać pod specjalistyczną kontrolą kardiologiczną, gdyż istnieje ryzyko powstania bakteryjnego zapalenia wsierdzia (zakażenie na zastawce), przecieku krwi obok zastawki oraz uszkodzenia zastawki.