Читать книгу Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej - Группа авторов - Страница 12

Przetrwały przewód tętniczy (patent ductus arteriosus – PDA) to wada wrodzona serca, współistniejąca z innymi wadami serca albo izolowana. Stanowi ok. 10% wad wrodzonych. Częściej obserwowana jest u wcześniaków, trzy razy częściej występuje u dziewcząt. Przewód tętniczy fizjologicznie ulega czynnościowemu zamknięciu ok. ósmej godziny po urodzeniu (wzrost stężenia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej > 50 mmHg powoduje obkurczenie ściany naczynia i zamknięcie jego światła). W przypadku, gdy przewód nie ulegnie zamknięciu, powstaje przeciek lewo-prawy prowadzący do przeciążenia objętościowego lewego przedsionka i lewej komory serca oraz zwiększenia przepływu płucnego. Konsekwencjami są: niewydolność lewokomorowa, odwracalne nadciśnienie płucne, obciążenie prawej komory serca i, w najcięższym przypadku, przy odwróceniu przecieku, nieodwracalne nadciśnienie płucne (zespół Eisenmengera). Przy małym przecieku lewo-prawym przebieg może być bezobjawowy.

U wcześniaków można podjąć próbę farmakologicznego zamknięcia przewodu tętniczego przez podawanie inhibitorów cyklooksygenazy (np. indometacyny), które obniżają poziom prostaglandyn odpowiadających za rozszerzanie światła przewodu. Mniejsze stężenie prostaglandyn powoduje obkurczanie się i zamykanie światła przewodu tętniczego.

Leczenie operacyjne PDA polega na podwiązaniu przewodu lub przecięciu z podwiązaniem kikutów. Metoda ta nadal ma zastosowanie w wypadku pewnych grup pacjentów, a zwłaszcza u wcześniaków i niemowląt z niską masą ciała, zależnych od respiratora i z objawami niewydolności krążenia. Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego są bardzo dobre, a powikłania (resztkowy przeciek, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, chłonkotok) występują rzadko.

Przeznaczyniowe zamykanie PDA odbywa się za pomocą specjalnych sprężynek naczyniowych nazywanych koilami lub poprzez zastosowanie nitinolowego korka Amplatza. Małe przewody, których średnica nie przekracza 3 mm, zamykane są za pomocą koili, natomiast przewody większe – przy zastosowaniu korka Amplatza.

Przeznaczyniowe zamknięcie izolowanego PDA jest obecnie metodą z wyboru, a korzyści wynikające z uniknięcia torakotomii są oczywiste. Przed planowanym przeznaczyniowym zamknięciem PDA koniecznie należy uwzględnić możliwość występowania anomalii naczyniowych.

Przeznaczyniowe zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego po raz pierwszy opisano w 1967 r. Od tego czasu implanty służące do przezskórnego zamykania PDA były wielokrotnie modyfikowane.

Opracowanie implantu do skutecznego zamykania PDA o średnicy powyżej 3 mm stanowiło od zawsze wielkie wyzwanie. Przełomem w zamykaniu dużych przewodów Botalla było wprowadzenie nitinolowego korka Amplatza. To implant z nitinolowej siatki wypełnionej dakronem. Jest samorozprężalny i po uwolnieniu przyjmuje kształt grzybka, dzięki czemu szczelnie wypełnia przewód, co w połączeniu z wykrzepianiem krwi na włóknach dakronowych powoduje ustąpienie przecieku. Zamykanie PDA za pomocą okludera Amplatza przeprowadzane jest standardowo przez koszulkę naczyniową wprowadzoną przez żyłę udową.

Jeżeli średnica przewodu tętniczego w najwęższym miejscu, zazwyczaj od strony pnia tętnicy płucnej, nie przekracza 3 mm, przewód zamyka się najczęściej odczepialną sprężynką wewnątrznaczyniową z mechanizmem kontrolującym jej uwalnianie, tzw. coilem. Sprężynki wewnątrznaczyniowe wykonane są ze skręconego drucika i włókien poliestrowych. Sprężynka wyprostowana w trakcie wprowadzania, podczas uwalniania skręca się spiralnie. Zabieg ten przeprowadza się przez nakłucie tętnicy udowej. Do momentu prawidłowego umieszczenia sprężynki w przewodzie i jej odczepienia w każdej chwili można zmienić jej pozycję lub usunąć z naczynia.

Zabieg zamknięcia PDA za pomocą korka Amplatza przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym pod osłoną antybiotykową z dostępu przez żyłę udową. Za pomocą cewnika wieloczynnościowego sonduje się drożny przewód tętniczy. Po wymianie cewnika na koszulkę wprowadzającą implant wprowadza się pod kontrolą fluoroskopową. Po wykonanym zabiegu wykonuje się kontrolną aortografię w celu potwierdzenia szczelnego zamknięcia PDA.

Pierwszą kontrolę ambulatoryjną przeprowadza się mniej więcej miesiąc po zabiegu, a następne po trzech i sześciu miesiącach. Ma to na celu ocenę potwierdzającą ustąpienie objawów klinicznych PDA, potwierdzenie jego szczelnego zamknięcia i prawidłowej pozycji implantu. Całkowita eliminacja przecieku bezpośrednio po wprowadzeniu implantu ADO i do miesiąca po zabiegu możliwa jest u prawie wszystkich pacjentów, a powikłania (embolizacja, późne przemieszczenie implantu, rekanalizacja PDA, zwężenie aorty zstępującej) są nieliczne. Jeśli jednak występują, to pojawiają się przede wszystkim u niemowląt o masie ciała poniżej 5 kg i mogą być skutecznie eliminowane m.in. przez dobór odpowiednich rozmiarów implantu.