Читать книгу Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej - Группа авторов - Страница 20

Terapia resynchronizująca (cardiac resynchronization therapy – CRT) to obecnie najnowsze zastosowanie stymulacji elektrycznej serca u pacjentów z NYHA III–IV leczonych w trybie ambulatoryjnym. Udowodniono jej znaczenie w zmniejszaniu chorobowości i śmiertelności związanej z niewydolnością serca poprzez odwracanie niekorzystnego remodelingu lewej komory serca. Terapia ta poprawia tolerancję wysiłku oraz redukuje częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów, a u chorych z zachowanym rytmem zatokowym zmniejsza także ryzyko zgonu.

Głównym zadaniem CRT jest korygowanie niesynchronicznego skurczu serca, a w szczególności – opóźnienia komory lewej w stosunku do prawej. Stymulacja obu komór jest prowadzona za pomocą elektrod – wprowadzonych przez układ żylny. Elektrodę do stymulacji prawej komory umieszcza się zazwyczaj w koniuszku tej komory. Elektrodę (jedną lub dwie) do stymulacji komory lewej wprowadza się poprzez zatokę wieńcową do żyły nasierdziowej położonej na ścianie bocznej lub tylnej lewej komory, w miejscu o największym opóźnieniu aktywacji. Układy CRT są wyposażone również w elektrodę prawoprzedsionkową, której zadaniem jest synchronizacja stymulacji komór z własnym rytmem przedsionków chorego.

Zjawisko dyssynchronii spowodowane jest zaburzeniami aktywacji elektrycznej na tle upośledzonej funkcji skurczowej serca. Wyróżniamy dyssynchronię:

■ przedsionkowo-komorową objawiającą się nieefektywnym napełnianiem lewej komory i jej opóźnionym skurczem w stosunku do skurczu lewego przedsionka,

■ międzykomorową z charakterystycznym brakiem jednoczasowego skurczu prawej i lewej komory,

■ śródkomorową – z niesynchronicznym skurczem segmentów lewej komory.

Zgodnie z obecnymi wytycznymi CRT jest zalecana u chorych otrzymujących optymalną farmakoterapię, z umiarkowaną/ciężką NS, frakcją wyrzutową lewej komory ≤ 35% oraz szerokością zespołów QRS ≥ 120 ms. Nie wolno zapominać, że resynchronizacja, nawet często optymalizowana, nie jest uniwersalnym sposobem leczenia dla każdego chorego z niewydolnością serca. Niezwykle istotną kwestią pozostaje dobranie właściwej grupy chorych, którzy odniosą potencjalnie największą korzyść z tej metody leczenia. Kluczem do powodzenia terapii jest nie tylko właściwa selekcja chorych (objawy kliniczne, szeroki QRS, blok lewej odnogi pęczka Hisa, cechy dyssynchronii skurczu lewej komory w badaniach obrazowych), lecz także określenie najlepszego miejsca dla elektrody lewokomorowej – żywotne miokardium o najpóźniejszej aktywacji z dostępną żyłą nasierdziową.

Efekty leczenia w postaci poprawy wydolności fizycznej są zauważalne już w pierwszych trzech miesiącach po implantacji, natomiast pierwsze oznaki odwrotnego remodelingu widać najwcześniej po okresie sześciu miesięcy.

Mimo postępującego doświadczenia w implantacji CRT nadal 20–30% pacjentów nie odpowiada na leczenie (non-responders).