Читать книгу Sozialrecht - Raimund Waltermann - Страница 183

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Versicherte haben nach Maßgabe der §§ 26–55a SGB VII Anspruch auf Heilbehandlung einschließlich Leistungen der medizinischen Rehabilitation, auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, auf ergänzende Leistungen, auf Leistungen bei Pflegebedürftigkeit sowie auf Geldleistungen (§ 26 Abs. 1 S. 1 SGB VII). Ziel dieser Leistungen ist es gemäß § 26 Abs. 2 SGB VII, den Gesundheitsschaden möglichst umfassend zu beseitigen und die Erwerbsfähigkeit wieder voll herzustellen, zumindest aber Verschlimmerung zu verhüten und die Versicherten auf Dauer beruflich wiedereinzugliedern. Die Leistungen zur Heilbehandlung und zur Rehabilitation haben gemäß § 26 Abs. 3 SGB VII Vorrang vor Rentenleistungen („Reha vor Rente“).

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aa) Welche Maßnahmen die Heilbehandlung umfasst, ergibt sich aus den §§ 27–34 SGB VII. Die Unfallversicherungsträger haben alle Maßnahmen zu treffen, damit die Heilbehandlung möglichst frühzeitig nach dem Versicherungsfall einsetzt und sachgemäß erbracht wird. Dabei bedienen sich die Unfallversicherungsträger auf der Grundlage von § 34 Abs. 1 S. 3 SGB VII des sog. Durchgangsarztverfahrens: Verletzte werden zunächst von einem auf die unfallmedizinische Diagnose spezialisierten „Durchgangsarzt“ untersucht, der entscheidet, ob eine fachärztliche oder besondere unfallmedizinische Behandlung erforderlich ist. Die Unfallversicherungsträger unterhalten ferner Unfallkliniken, die auf die Unfallheilkunde, namentlich die Behandlung von bestimmten arbeitsunfalltypischen Verletzungsarten spezialisiert sind.

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Wie (grundsätzlich) im Krankenversicherungsrecht gilt auch im Unfallversicherungsrecht das Sachleistungsprinzip (Rn 191). Soweit es sich nicht um Geldleistungen handelt, werden die Ansprüche der Versicherten durch sog. Leistungserbringer erfüllt. Die Versorgung wird durch Verträge zwischen den Bundesverbänden der Unfallversicherungsträger auf der einen und den Bundesverbänden der Krankenkassen, den kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft auf der anderen Seite sichergestellt. Diese Verträge gehören, wie die entsprechenden Verträge im Krankenversicherungsrecht, dem öffentlichen Recht an.

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bb) Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben richten sich nach § 35 SGB VII und nach §§ 49–55, 57 f, 60 f SGB IX. Sie sollen den Verletzten möglichst auf Dauer beruflich wiedereingliedern. Diese Leistungen werden ergänzt durch Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und durch ergänzende Leistungen (wie zB Kraftfahrzeughilfe, Wohnungshilfe, Beratung, Haushaltshilfe uä, §§ 39–43 SGB VII) sowie durch Leistungen bei Pflegebedürftigkeit gemäß § 44 SGB VII.

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cc) Die Geldleistungen der gesetzlichen Unfallversicherung regeln die §§ 45–52 SGB VII. Wenn Versicherte infolge des Arbeitsunfalls arbeitsunfähig sind oder wegen einer Maßnahme der Heilbehandlung eine ganztägige Erwerbstätigkeit nicht ausüben können, wird unter den Voraussetzungen und nach Maßgabe der §§ 45–52 SGB VII Verletztengeld (in Höhe von 80%) als Entgeltersatz geleistet. Übergangsgeld wird erbracht, wenn Versicherte infolge des Versicherungsfalls Leistungen zur Teilhabe erhalten.

Gemäß § 11 Abs. 5 SGB V besteht auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit zu erbringen sind. Bedeutung hat das namentlich beim Entgeltersatz: Bei Arbeitsunfähigkeit besteht zunächst Anspruch auf Entgeltfortzahlung nach den Vorschriften des Arbeitsrechts bis zur Dauer von sechs Wochen (§ 3 EFZG) in Höhe von 100% (§ 4 EFZG). Im Anschluss an die Entgeltfortzahlung besteht an sich nach dem Krankenversicherungsrecht ein Anspruch gegen den Krankenversicherungsträger auf Krankengeld (§§ 44, 46 SGB V), und nach dem Unfallversicherungsrecht ein Anspruch gegen den Unfallversicherungsträger auf Verletztengeld oder Übergangsgeld (§§ 45, 49 SGB VII). Das führt zu der Frage, wie sich die Entgeltersatzleistungen des Krankenversicherungsrechts und des Unfallversicherungsrechts zueinander verhalten. Im Grundsatz ist die Kumulierung von sozialrechtlich begründeten Leistungen möglich. Von diesem Grundsatz gibt es aber zahlreiche Ausnahmen. Insbesondere soll der Doppelbezug von Entgeltersatzleistungen verhindert werden. Bei Arbeitsunfällen soll der Verletzte nicht, weil er krank ist, Krankengeld und weil er als Folge eines Arbeitsunfalls krank ist, Verletztengeld oder Übergangsgeld nebeneinander beziehen können.