Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 25

Jednym z etapów racjonalnej antybiotykoterapii jest właściwa diagnostyka zakażeń, pozwalająca na ograniczenie stosowania antybiotyków do infekcji o prawdopodobnej etiologii bakteryjnej, a optymalnie – na stosowanie terapii celowanej, czyli wybór najbardziej aktywnego leku o możliwie najwęższym spektrum działania. Diagnostyce poświęcono odrębny rozdział, w tym miejscu jedynie zwrócona zostanie uwaga na kilka aspektów związanych bezpośrednio z antybiotykoterapią.

4.2.1. Markery stanu zapalnego

Zakażenie definiuje się jako uszkodzenie tkanek (zapalenie) spowodowane przez drobnoustroje, czemu zwykle towarzyszą liczne objawy, takie jak gorączka, leukocytoza czy wzrost stężenia markerów stanu zapalnego. Większość z nich niestety jest mało swoista i występuje również w innych chorobach, zwłaszcza o podłożu zapalnym.

Spośród różnych markerów stanu zapalnego w diagnostyce zakażeń bakteryjnych (szczególnie ciężkich, takich jak sepsa) oraz monitorowaniu skuteczności antybiotykoterapii bardzo przydatne jest oznaczanie stężenia prokalcytoniny (PCT). Stężenie tego markera wzrasta w ciągu 3–4 godzin od zadziałania czynnika zapalnego, osiąga szczyt po 6–8 godzinach i ulega normalizacji w ciągu 72 godzin od ustania jego działania. Na podstawie pomiarów stężenia PCT możliwe jest zracjonalizowanie decyzji o rozpoczęciu, a zwłaszcza zakończeniu antybiotykoterapii:

• PCT < 0,1 μg/l – zakażenie bakteryjne bardzo mało prawdopodobne, zwykle brak wskazań do antybiotykoterapii, kontrolnie oznaczyć stężenie PCT po 6–24 godzinach; antybiotykoterapię należy rozważyć wtedy, gdy pacjent jest niestabilny oddechowo lub hemodynamicznie, albo wymaga leczenia na oddziale intensywnej terapii;

• PCT 0,1–0,25 μg/l – zakażenie bakteryjne mało prawdopodobne, zwykle brak wskazań do antybiotykoterapii, kontrolnie oznaczyć stężenie PCT po 6–24 godzinach; antybiotykoterapię należy rozważyć wtedy, gdy u pacjenta występują ciężkie choroby towarzyszące, zakażenie zlokalizowane (ropień, ropniak), zaburzenia odporności lub stosowana jest przewlekła antybiotykoterapia (np. zapalenia wsierdzia, gruźlica) maskująca objawy nowego zakażenia;

• PCT od > 0,25 do 0,5 μg/l – zakażenie bakteryjne prawdopodobne, antybiotykoterapia jest wskazana; kontrolnie oznaczać stężenie PCT co 48–72 godziny; zakończyć podawanie antybiotyku wtedy, gdy stężenie PCT spadnie < 0,25 μg/l;

• PCT > 0,5 μg/l – zakażenie bakteryjne bardzo prawdopodobne, antybiotykoterapia jest wskazana; kontrolnie oznaczać stężenie PCT co 48–72 godziny; zakończyć podawanie antybiotyku wtedy, gdy stężenie PCT spadnie < 0,25 μg/l lub w sytuacji, gdy początkowo było bardzo wysokie i obniży się o 80–90% w stosunku do wartości wyjściowej.

Należy pamiętać, że wzrost stężenia PCT może wystąpić również bez związku z zakażeniem, np. u pacjentów oparzonych, po rozległych zabiegach chirurgicznych czy urazach, w raku tarczycy, guzach neuroendokrynnych i zawale mięśnia serca, w związku z tym interpretacja wyniku wymaga uwzględnienia całości obrazu klinicznego.

4.2.2. Badania mikrobiologiczne

Jakość badania mikrobiologicznego zależy od sposobu pobrania, przechowywania i transportu materiału, dlatego konieczne jest ścisłe przestrzeganie procedur opracowanych przez laboratorium wykonujące badania.

Materiał na badania mikrobiologiczne (posiewy) należy pobrać przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, ponieważ nawet jedna dawka antybiotyku potrafi skutecznie zahamować wzrost bakterii, co nie leczy zakażenia, ale uniemożliwia wyhodowanie drobnoustrojów w laboratorium (wyjątek stanowią pacjenci z ciężką sepsą, u których pobranie materiału na badania nie może opóźniać podania antybiotyku). Najbardziej wartościowymi materiałami do badań mikrobiologicznych są tzw. materiały fizjologicznie jałowe (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn stawowy), ponieważ stwierdzenie w nich drobnoustrojów jest równoznaczne z potwierdzeniem zakażenia (pod warunkiem, że materiał został pobrany prawidłowo). Materiały z miejsc naturalnie skolonizowanych przez drobnoustroje (np. błon śluzowych, skóry) mają ograniczoną wartość diagnostyczną, gdyż trudno z całą pewnością odróżnić czynnik kolonizujący od wywołującego zakażenie. Izolacja drobnoustrojów z takich miejsc nie pozwala na rozpoznanie zakażenia (diagnozę stawia się na podstawie objawów klinicznych i wyników innych badań laboratoryjnych lub obrazowych), a jedynie na ustalenie jego etiologii.

Podstawowym badaniem w diagnostyce mikrobiologicznej u pacjentów hospitalizowanych jest posiew krwi:

• posiew krwi jest bezwzględnie wskazany przy podejrzeniu:

• bakteriemii/sepsy (w tym odcewnikowej);

• zapalenia wsierdzia;

• gorączki o nieustalonej etiologii;

• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (> 50% przypadków przebiega z bakteriemią);

• posiew krwi jest zalecany przy podejrzeniu:

• zapalenia płuc szpitalnego i pozaszpitalnego wymagającego hospitalizacji;

• zakażenia dróg moczowych, gdy występują objawy urosepsy;

• głębokiego zakażenia miejsca operowanego;

• zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zapalenia dróg żółciowych;

• głębokiego zakażenia skóry i tkanki podskórnej z towarzyszącymi objawami ogólnymi.

Zasady pobierania krwi na posiew

Optymalną czułość posiewu krwi uzyskuje się pobierając 2–4 zestawy krwi z różnych miejsc, ze świeżego nakłucia żyły (u dorosłego jeden zestaw to 2–3 butelki, w tym jedna tlenowa i jedna beztlenowa, ponieważ Streptococcus pneumoniae i niektóre inne bakterie Gram-dodatnie mogą szybciej rosnąć w butelce beztlenowej). U pacjenta w ciężkim stanie klinicznym należy pobrać 2 zestawy krwi jednoczasowo (ew. w krótkim odstępie) z różnych miejsc wkłucia. Nie należy pobierać krwi na posiew przez cewnik lub inne dojście naczyniowe – wyjątek stanowi zakażenie odcewnikowe (przy podejrzeniu zakażenia odcewnikowego należy jednoczasowo pobrać krew z cewnika i świeżego nakłucia żyły). Pojedynczy posiew krwi nie daje wyniku o zadowalającej czułości i jest trudny do interpretacji, zwłaszcza wtedy, gdy uzyskuje się bakterie wchodzące w skład flory fizjologicznej skóry, tj. gronkowce koagulazo-ujemne (np. S. epidermidis, S. haemolyticus), Propionibacterium lub Bacillus. Badania wskazują, że około 60% wszystkich izolacji gronkowców koagulazo-ujemnych z krwi to wyniki fałszywie dodatnie (efekt zanieczyszczenia florą skóry w czasie pobierania krwi na posiew).

Krew jest materiałem skąpodrobnoustrojowym, dlatego dla wiarygodności badania kluczowe znaczenie ma objętość pobieranej krwi. Zalecana objętość krwi pobieranej na posiew w zależności od masy ciała pacjenta wynosi:

• masa ciała ≤ 1 kg: zestaw I – 2 ml (absolutne minimum – 1 ml); całkowita objętość krwi – 2 ml (ew. 1 ml);

• masa ciała 1,1–2 kg: zestaw I – 2 ml, zestaw II – 2 ml; całkowita objętość krwi – 4 ml;

• masa ciała 2,1–12,7 kg: zestaw I – 4 ml, zestaw II – 2 ml; całkowita objętość krwi – 6 ml;

• masa ciała 12,8–36,3 kg: zestaw I – 10 ml, zestaw II – 10 ml; całkowita objętość krwi – 20 ml;

• masa ciała > 36,3 kg: zestaw I – 20–30 ml, zestaw II – 20–30 ml; całkowita objętość krwi – 40–60 ml.

W przypadku uzyskania dodatniego wyniku posiewu z krwi lub innego materiału fizjologicznie jałowego (co jest równoznaczne z rozpoznaniem zakażenia inwazyjnego, jeśli materiał został pobrany prawidłowo) konieczne jest, poza rutynową identyfikacją i oceną lekowrażliwości, określenie rzeczywistych wartości minimalnych stężeń hamujących (MIC) antybiotyków, które potencjalnie będą stosowane w terapii. Dzięki temu możliwy jest wybór najaktywniejszego leku lub optymalnego skojarzenia, co ma szczególne znaczenie w terapii zakażeń drobnoustrojami wielolekoopornymi lub o umiarkowanej/granicznej wrażliwości, a także w infekcjach o ograniczonej penetracji antybiotyków (ropnie, zakażenia kości, OUN).

Kontrolne posiewy krwi

W większości sytuacji, gdy pacjent odpowiedział na zastosowane leczenie, nie ma wskazań do wykonywania kontrolnych posiewów krwi (dotyczy to także innych materiałów klinicznych). Wskazania do kontrolnego posiewu krwi istnieją w następujących sytuacjach klinicznych:

• brak poprawy po 72 godzinach antybiotykoterapii;

• nawrót objawów po początkowej poprawie, co może sugerować selekcję szczepu opornego lub nadkażenie innym drobnoustrojem;

• monitorowanie bakteriemii wywołanej przez Staphylococcus aureus – konieczny jest kontrolny posiew krwi po 3 dniach leczenia; jeśli jest dodatni, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku infekcyjnego zapalenia wsierdzia (optymalnie wykonać echokardiografię przezprzełykową); przed zakończeniem antybiotykoterapii każdy chory z bakteriemią S. aureus wymaga wykluczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (bez względu na wynik kontrolnego posiewu krwi);

• monitorowanie fungemii – konieczne są kontrolne posiewy krwi w celu określenia długości terapii; pierwszy kontrolny posiew należy wykonać po 3–5 dniach leczenia i powtarzać posiewy aż do uzyskania eradykacji; czas trwania terapii powinien wynosić 14 dni od ustąpienia fungemii;

• monitorowanie bakteriemii/sepsy u noworodków w celu potwierdzenia eradykacji bakterii z krwi.