Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 36

Jak wspomniano wyżej w ciągu ostatnich 10 lat w zakresie leczenia przewlekłego zapalenia wątroby typu C dokonano postępu niespotykanego dotąd w leczeniu innych chorób przewlekłych. Aktualne terapie stwarzają możliwość wyleczenia (eliminacji wirusa z ustroju człowieka) u ponad 95% zakażonych w ciągu 12–24 tygodni leczenia. Zmienia to postrzeganie tej choroby z ciężkiej choroby przewlekłej na chorobę łatwo uleczalną. Ważne jest podkreślenie faktu, że eliminacja czynnika sprawczego (HCV) nie jest równoznaczna z ustąpieniem choroby w jej bardziej zaawansowanych stadiach (marskość wątroby, niewydolność wątroby). Co prawda włóknienie wątrobowe ulega regresji, ale wciąż nie zdefiniowano punktu, przy którym procesy rozkładu patologicznej tkanki łącznej w wątrobie są nieefektywne, a konsekwencje nadciśnienia wrotnego są nadal istotne.

Jeszcze do niedawna leczeniem z wyboru było stosowanie interferonu pegylowanego w skojarzeniu z rybawiryną przez okres 12 miesięcy w najczęściej spotykanym w Polsce genotypie 1 HCV. Rejestracja dwóch pierwszych inhibitorów proteazy HCV (boceprewir, telaprewir) wciąż w skojarzeniu z interferonem i rybawiryną podniosła efektywność tego skojarzenia do około 75%. Jednakże dopiero wprowadzenie terapii skojarzonych zawierających różne klasy leków przeciwwirusowych doprowadziło do możliwości leczenia bez interferonu i często bez rybawiryny ze skutecznością przekraczającą 95% nawet u chorych z marskością wątroby. Skuteczność leczenia jest definiowana jako niewykrycie HCV-RNA (metodą o czułości minimum ≤ 15 IU/ml) w 12. lub 24. tygodniu po zakończeniu leczenia (trwała odpowiedź wirusologiczna – SVR12, SVR24).

Nowe leki stosowane w zakażeniu HCV to przede wszystkim sukces biologii molekularnej. Kluczowe znaczenie miało opracowanie systemów replikacji HCV in vitro, tzw. replikonu HCV (Bartenschlager i wsp., 1989 r.) oraz poznanie struktury białek odpowiedzialnych za replikację HCV (proteazy – NS3/4, polimerazy NS5B i kompleksu replikacyjnego NS5A).

Aktualne terapie opierają się na lekach z 3 głównych klas – inhibitorach proteazy, inhibitorach polimerazy (nukleotydowych i nienukleozydowych) oraz inhibitorach kompleksu replikacyjnego NS5A [tab. 5.1].

Tabela 5.1.

Leki działające bezpośrednio przeciwwirusowo (DAA) zarejestrowane w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu C (na podstawie zaleceń Polskiej Grupy Ekspertów HCV).

Nie wszystkie aktualnie dostępne leki są skuteczne wobec wszystkich genotypów HCV (tzw. leki pangenotypowe). Ocena genotypu HCV (GT1-7) stanowi więc kluczowy element wyboru terapii.

Do innych kryteriów wpływających na wybór schematu terapeutycznego należą stopień upośledzenia funkcji wątroby (niewydolność narządu), choroby współistniejące (m.in. upośledzenie funkcji nerek) oraz inne leki przyjmowane przez chorego (interakcje lekowe). Warto pamiętać, że w dużej mierze powyższe parametry zależą od narządu, w którym lek jest metabolizowany (wątroba – ombitaswir, parytaprewir, dasabuwir, nerki – sofosbuwir). Aktualnie stosowane schematy terapeutyczne zawierają skojarzenia 2–3 leków (m.in. inhibitor NS3 + NS5A + NS5B, tzw. terapia 3-DAA, inhibitor NS5A + NS5B, inhibitor NS3 + NS5A).

Z uwagi na niezwykle dynamiczny rozwój tej dziedziny nie przedstawiano w tym opracowaniu aktualnie rekomendowanych schematów DAA. Rokrocznie rejestrowane są nowe leki o coraz wyższej skuteczności, większym profilu bezpieczeństwa i przede wszystkim działaniu pangenotypowym. Polska Grupa Ekspertów HCV (PGE-HCV) uaktualnia corocznie Rekomendacje leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C. Są one dostępne na stronie Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego (www.pasl.pl).

Aktualne wyzwania dotyczą przede wszystkim możliwości leczenia chorych z marskością wątroby w okresie niewydolności (kategoria C w skali Childa-Pugha), u których może dochodzić do dekompensacji w trakcie leczenia. Ważne jest, aby tacy chorzy byli leczeni w doświadczonych ośrodkach, które ściśle współpracują z ośrodkami transplantologicznymi. Co więcej, dopiero schematy niedawno zarejestrowane, a jeszcze w Polsce niedostępne (np. sofosbuwir/velpataswir) stwarzają możliwość skutecznego (95% SVR) leczenia chorych zakażonych genotypem 3a, dotychczas najtrudniejszego w leczeniu.

Przypadki nieskuteczności leków DAA zwykle wynikają z nieprzestrzegania przez chorego reżimu leczenia (pomijanie dawek zwiększa ryzyko lekooporności), pojawienia się wariantów opornych na leczenie w wyniku presji selekcyjnej i mutacji wirusa (RAV) oraz działań niepożądanych wymuszających przerwanie terapii. Należy podkreślić, że dzieje się to u < 1% chorych leczonych lekami najnowszych generacji i zakażonych genotypem 1 lub 4 HCV. W takich rzadkich przypadkach przydatna może być ocena genotypowa występowania wariantów lekoopornych, która ułatwia optymalny wybór schematu kolejnej terapii.