Читать книгу Choroby wirusowe w praktyce klinicznej - Группа авторов - Страница 49

Wirusy opryszczki zwykłej typu 1 i 2 (human herpesvirus 1, 2: HHV-1, HHV-2; herpes simplex virus 1, 2: HSV-1, HSV-2) należą do rodziny Herpesviridae, podrodziny Alphaherpesvirinae, rodzaju Simplexvirus. Człowiek jest głównym gospodarzem HSV-1 i HSV-2, chociaż możliwe jest doświadczalne zakażenie zwierząt laboratoryjnych. Wirusy te są rozpowszechnione na całym świecie, a odsetek serododatniej populacji dorosłej waha się w przedziale 40–80% (HSV-1) i 0,5–30% (HSV-2). Większość zakażeń pierwotnych HSV przebiega bezobjawowo lub subklinicznie; zakażenia objawowe najczęściej mają postać opryszczkowego zapalenia jamy ustnej i dziąseł (HSV-1) lub opryszczki narządów płciowych (HSV-2). Wirusy opryszczki zwykłej ulegają latencji w zwojach nerwowych korespondujących z miejscem pierwotnej replikacji (głównie zwój trójdzielny i zwoje lędźwiowo-krzyżowe), a w sprzyjających warunkach ulegają reaktywacji. Najczęstszym objawem reaktywacji jest opryszczka wargowa (HSV-1) lub nawracająca opryszczka narządów płciowych (HSV-2). Wirusy opryszczki zwykłej wykazują silny neurotropizm. Najważniejsze zespoły chorobowe dotyczące OUN, powodowane przez HSV-1 i HSV-2, to opryszczkowe zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu ogólnoustrojowego zakażenia noworodków oraz opryszczkowe zapalenie mózgu (herpes simplex encephalitis, HSE) u niemowląt > 3. mies. życia, dzieci i dorosłych. Oba schorzenia mają z reguły ciężki przebieg, obarczone są też wysokim ryzykiem poważnych następstw neurologicznych i towarzyszy im znaczna śmiertelność. Dodatkowo HSV-1 i HSV-2 mogą powodować aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapalenie zwojów nerwowych.

Wirus ospy wietrznej i półpaśca (human herpesvirus 3, HHV-3; varicella-zoster virus, VZV) także należy do podrodziny Alphaherpesvirinae (rodzaj Varicellovirus). Zakażenie pierwotne VZV objawia się jako ospa wietrzna, natomiast objawowa reaktywacja wirusa po okresie latencji najczęściej przebiega jako półpasiec. Podobnie jak HSV-1 i HSV-2, wirus ten przejawia silny neurotropizm; ulega latencji w jądrach neuronów, z reguły w rdzeniowych lub czaszkowych zwojach czuciowych, oprócz tego także w zwojach wegetatywnych. Objawy wywołane przez VZV w obrębie OUN mogą być skutkiem zarówno zakażenia pierwotnego, jak i reaktywacji. Przykładowo, zapalenie móżdżku jest najczęściej powikłaniem ospy wietrznej, ale obserwowane jest także w powiązaniu z półpaścem. U 30–50% osób cierpiących na powikłania neurologiczne w przebiegu półpaśca nie pojawiają się typowe zmiany skórne, podobne zjawisko obserwuje się w przypadku neurologicznych powikłań ospy wietrznej, jednak występuje ono rzadziej. Co więcej, objawy ze strony OUN mogą wystąpić przed pojawieniem się wysypki – dotyczy to zarówno ospy wietrznej, jak i półpaśca.

VZV jest jednym z ważniejszych wirusów wywołujących zakażenia OUN: pod względem częstości wykrywania z reguły plasuje się na 3. miejscu, po wirusach opryszczki zwykłej i enterowirusach – z wyjątkiem krajów, w których nie prowadzi się systematycznych szczepień przeciwko śwince oraz regionów endemicznych dla arbowirusów, gdzie wirusy te z reguły są wykrywane częściej niż VZV. DNA VZV wykrywane jest w 0,5–11% próbek płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) pobranych od pacjentów z podejrzeniem wirusowego zakażenia OUN. Do najczęściej obserwowanych zespołów chorobowych związanych z zakażeniem VZV u osób dorosłych należy zapalenie mózgu oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Powikłania neurologiczne u dzieci chorujących na ospę wietrzną dotyczą 0,5–1,5/1000 przypadków i przebiegają najczęściej jako zapalenie mózgu i zapalenie móżdżku. Trwałe uszkodzenia neurologiczne po zakażeniu OUN spowodowanym przez VZV obserwuje się u dzieci rzadko, jednak badania takie prowadzone są w krótkim okresie po wystąpieniu objawów; istnieją przesłanki, aby sądzić, że częściej mogą zdarzać się odległe powikłania neurologiczne. Powikłania neurologiczne półpaśca są rzadsze; należą do nich porażenia nerwów czaszkowych: najczęściej nerwu trójdzielnego, ale także nerwu wzrokowego, poza tym zespół Ramsaya Hunta, porażenie nerwu ślimakowego, zapalenie zwojów nerwowych oraz polineuropatie. Bardzo rzadko, szczególnie u osób poddanych immunosupresji, obserwuje się zapalenie rdzenia kręgowego. Stwierdzono też występowanie zespołu Reye’a u dzieci chorych na ospę wietrzną, przyjmujących aspirynę.

Wirus cytomegalii (human herpesvirus 5, HHV-5; cytomegalovirus, CMV) wykazuje wiele cech wspólnych z HHV-6A i HHV-6B: należy do podrodziny Betaherpesvirinae, wywołuje zakażenie produktywne i latentne w analogicznych typach komórek, jest równie szeroko rozpowszechniony w populacji, a u osób z prawidłowo działającym układem odpornościowym regułą są ostre pierwotne infekcje bezobjawowe. W przebiegu zakażenia CMV bardzo rzadko obserwuje się infekcje objawowe, przebiegające najczęściej pod postacią zespołu mononukleozopodobnego – schorzenia podobnego do mononukleozy zakaźnej. Dla kontrastu, dominujące objawy zakażenia OUN obserwuje się w przebiegu zespołu cytomegalii wrodzonej. Dotyczy to zarówno objawów występujących bezpośrednio po urodzeniu, jak i odległych (trwałych) następstw cytomegalii wrodzonej. Encefalopatie o podłożu CMV są zjawiskiem obserwowanym stosunkowo często w przebiegu zespołu nabytego niedoboru odporności (acquired immune deficiency syndrome, AIDS) u osób dorosłych, natomiast u biorców przeszczepów (zarówno narządów unaczynionych, jak i komórek krwiotwórczych) zakażenia OUN wywoływane przez wirus cytomegalii stwierdzane są bardzo rzadko.

Powszechne zakażenia w populacji na całym świecie wywołują ludzkie herpeswirusy typu 6 (human herpesvirus 6A, HHV-6A; human herpesvirus 6B, HHV-6B, rodzaj Roseolovirus) należące do podrodziny Betaherpesvirinae w obrębie rodziny Herpesviridae. Do niedawna klasyfikowane jako typy A i B wirusa HHV-6, obecnie zostały one wyodrębnione jako 2 osobne gatunki wykazujące duże podobieństwo, a różnice między nimi obejmują przede wszystkim wpływ na zakażoną komórkę, co przekłada się w pewnym stopniu na ich chorobotwórczość. Przeciwciała będące następstwem bezobjawowej z reguły infekcji pierwotnej HHV-6 wykrywa się u 80–100% osób dorosłych. Objawowe zakażenie pierwotne przebiega z reguły jako rumień nagły. Wirusy te ulegają latencji w monocytach krwi obwodowej oraz w komórkach progenitorowych szpiku kostnego, mogą wywoływać także zakażenie produktywne komórek NK, fibroblastów, hepatocytów, komórek nabłonkowych i komórek śródbłonka naczyń krwionośnych. W obrębie OUN HHV-6A wykazuje silniejszy neurotropizm w porównaniu z HHV-6B i zakaża astrocyty, oligodendrocyty i komórki mikrogleju. Przewlekłe zakażenia ogólnoustrojowe oraz zakażenia narządowe dotyczą przede wszystkim osób z silnie upośledzoną odpornością, przy czym objawy zapalenia mięśnia sercowego, wątroby lub OUN obserwuje się także u osób immunokompetentnych, lecz występują one rzadko. HHV-6 wykrywa się często w PMR immunokompetentnych dzieci w przebiegu rumienia nagłego, czemu mogą towarzyszyć epizody gorączkowo-drgawkowe lub objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Poza tym HHV-6 brany jest pod uwagę jako czynnik etiologiczny (prawdopodobnie kofaktor) padaczki skroniowej i stwardnienia rozsianego. Dotychczas nie określono konsekwencji klinicznych występowania zintegrowanej chromosomalnie latentnej formy wirusa (chromosomally integrated HHV-6, ciHHV-6), jakkolwiek bierze się pod uwagę jej udział w etiologii stwardnienia rozsianego, chłoniaka Hodgkina (ziarnicy złośliwej) i chłoniaków nieziarniczych.

Kolejny herpeswirus – wirus Epsteina-Barr (human herpesvirus 4, HHV-4; Epstein-Barr virus, EBV) – należy do rodzaju Lymphocryptovirus w obrębie podrodziny Gammaherpesvirinae. Podobnie jak HHV-6A, HHV-6B i CMV, wywołuje powszechne zakażenia bezobjawowe, a mononukleoza zakaźna (MZ) jest najczęściej obserwowanym ostrym schorzeniem powodowanym przez EBV w wyniku infekcji pierwotnej. Objawy MZ obejmują gorączkę, ogólne osłabienie, obrzęk i bóle gardła, znaczne powiększenie podżuchwowych i szyjnych węzłów chłonnych, hepatosplenomegalię, rzadko wysypkę. Objawy utrzymują się od tygodnia do kilku tygodni, a ich stopień nasilenia może znacznie się różnić. Zakażenia narządowe powodowane przez EBV w następstwie MZ objawiają się z reguły jako zapalenie wątroby, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie mózgu. Objawy neurologiczne w przebiegu MZ, które obserwuje się u 5–7% osób hospitalizowanych z powodu tego schorzenia, wynikają po części z bezpośredniego uszkodzenia komórek nerwowych oraz komórek mikrogleju w wyniku zakażenia wirusem, jednak uważa się, że najważniejszą przyczyną objawów jest reakcja komórek odpornościowych przejawiająca się intensywną syntezą cytokin prozapalnych i rozwojem stanu zapalnego. Odrębny patomechanizm dotyczy objawów neurologicznych obserwowanych w przebiegu schorzeń limfoproliferacyjnych u pacjentów z niedoborami odporności.