Читать книгу Choroby wirusowe w praktyce klinicznej - Группа авторов - Страница 61

Z punktu widzenia epidemiologii zakażeń OUN osobnym i skrajnie specyficznym problemem jest poliomyelitis. Pod auspicjami WHO od 1988 r. prowadzona jest światowa akcja eradykacji poliomyelitis (Global Polio Eradication Initiative, GPEI). Na świecie obserwuje się obecnie wyłącznie zachorowania spowodowane typami 1 i 3 wirusa polio. Za sukces należy uznać światową eradykację poliowirusa typu 2, ogłoszoną 20 września 2015 r. Ostatni przypadek zachorowania wywołanego przez dziki typ PV2 miał miejsce w Aligarh w północnych Indiach w 1999 r. Na podstawie obserwacji prowadzonych w krajach endemicznych i narażonych na pojawienie się nowych przypadków poliomyelitis, w których poliowirus typ 2 (PV2) wchodzący w skład szczepionki atenuowanej (oral polio vaccine, OPV) był odpowiedzialny za znaczną liczbę przypadków poszczepiennego poliomyelitis – 38% przypadków VAPP (vaccine-associated paralytic poliomyelitis), w kwietniu 2016 r. WHO wprowadziła modyfikację szczepionki, wycofując z jej składu PV2. Obecnie szczepionka atenuowana przeciwko poliomyelitis, stosowana w ramach GPEI, jest biwalentna i zawiera typy 1 i 3 poliowirusa, choć zgodnie z zaleceniami WHO poszczególne kraje – poza obszarami występowania ognisk epidemicznych – wprowadzają w ramach programów szczepień ochronnych kolejne dawki immunizacji za pomocą szczepionki inaktywowanej (inactivated polio vaccine, IPV). W Polsce od 01.04.2016 r. wszystkie 3 dawki szczepienia podstawowego i dawka przypominająca w 6. rż. obejmują podanie trójwalentnej szczepionki IPV. W latach 2013–2014, w związku z serią kryzysów politycznych i konfliktów zbrojnych w Azji, Afryce i na Bliskim Wschodzie, obserwowano zwiększoną liczbę zachorowań w krajach endemicznych, a także pojawienie się poliomyelitis powodowanego przez dzikie szczepy PV w krajach dotychczas wolnych od tej choroby (Syria, Irak). Dla przykładu, odsetek dzieci zaszczepionych w Syrii w roku 2010 wynosił 93%, natomiast w 2012 spadł do 68%, a analiza genetyczna wyizolowanych szczepów wykazała ich wysokie podobieństwo do dzikich szczepów PV izolowanych w Pakistanie. Po usunięciu w dniu 25.09.2015 r. Nigerii z listy krajów endemicznych, tylko 2 kraje – Pakistan i Afganistan – uznaje się nadal za endemiczne, tj. takie, w których utrzymuje się krążenie dzikich szczepów wirusa. Jednocześnie WHO ogłosiła listę krajów o zwiększonym ryzyku pojawienia się nowych przypadków poliomyelitis – w 2016 r. były to: Czad, Demokratyczna Republika Konga, Etiopia, Gwinea Równikowa, Irak, Kamerun, Kenia, Liberia, Mjanma (Birma), Południowy Sudan, Republika Środkowoafrykańska, Sierra Leone, Somalia, Syria i Ukraina.

Osobnym problemem epidemiologicznym są rzadko obserwowane poszczepienne przypadki poliomyelitis. W piśmiennictwie międzynarodowym używa się najczęściej skrótów VAPP i VDPV (vaccine-derived poliovirus). Należy zaznaczyć, że w badaniach epidemiologicznych do tej grupy zalicza się wyłącznie przypadki zakażeń wtórnie wirulentnymi szczepami pochodzącymi ze szczepionki żywej atenuowanej (OPV), kończące się pełnoobjawowym poliomyelitis, z ostrym porażeniem wiotkim. Najczęstszym zjawiskiem jest porażenie wywołane przez tzw. cVDPV, czyli krążące (circulating) szczepy szczepionkowe, co jest charakterystyczne dla krajów z niskim wskaźnikiem wyszczepialności populacji. Szczepy OPV namnażają się i są wydalane z kałem osoby zaszczepionej przez 4–6 tyg. po podaniu dawki OPV, co oznacza, że w populacji, w której występuje zauważalny odsetek osób nieszczepionych, istnieje podwyższone ryzyko niekontrolowanych zakażeń i dalszego rozsiewu wirusa szczepionkowego, przy czym każdy kolejny pasaż szczepu OPV w organizmie człowieka zwiększa ryzyko rewersji wirusa do formy zjadliwej. Zgodnie z danymi GPEI, w latach 2000–2011, czyli w okresie, w którym na świecie podano > 10 mld dawek OPV, zarejestrowano 580 przypadków VAPP, co oznacza 1 przypadek VAPP na 1,7 mln dawek OPV. Obserwuje się różny potencjał chorobotwórczy poszczególnych typów PV: najczęściej izoluje się typ 3 (42% przypadków VAPP), rzadziej typ 2 (26%), najrzadziej typ 1 (17%). W przypadku pozostałych 15% VAPP stwierdza się zakażenia mieszane 2 lub 3 typami szczepionkowych PV. Wart uwagi jest fakt stosunkowo częstego występowania VAPP u osób z kontaktu, co dotyczy 20–60% zarejestrowanych przypadków. Druga, skrajnie rzadka odmiana VAPP występuje u osób z niedoborami odporności, którym podano OPV lub które zakaziły się od osoby zaszczepionej. W latach 1962–2011 na świecie stwierdzono 111 takich przypadków. W Polsce, w latach 1999–2014, stwierdzono 35 przypadków ostrego porażenia wiotkiego, spowodowanego rewersją wirusa atenuowanego do formy zjadliwej, przy czym, podobnie jak w innych krajach, wśród izolowanych szczepów dominował typ 3 poliowirusa.