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Ganz allgemein gilt die Behandlung der Zwangserkrankungen als schwierig. Dabei spielen Verheimlichung (teils aus Scham, teils um das Zwangssystem zu schützen), größere Ambivalenz, Abbrüche während der Behandlung oder auch das Persistieren an den Inhalten der Gedanken trotz Behandlung eine größere Rolle (Leichsenring und Steinert 2019).

Auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Autoren (vgl. Ambühl und Meier 2003) sehen in den Zwängen inzwischen eine funktionale »Pseudokonfliktlösung«, in dem es zu einer Verlagerung eigentlich innerer Probleme auf eine äußere, konkretistische Ebene kommt.

Zentral für das therapeutische Vorgehen ist eine gründliche Konflikt- und Strukturdiagnostik, um die Funktion der Zwänge zu verstehen. Bei Patienten und Patientinnen mit Persönlichkeitsstörungen, in denen die Zwänge strukturstabilisierend wirken, ist in der Regel eine die gesamte strukturelle Störung fokussierende psychodynamische Therapie, wie etwa die übertragungsfokussierte Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung (Yeomans et al. 2017) indiziert. Eine störungsspezifische Behandlung der Zwangssymptomatik allein ist in diesen Fällen nicht zielführend, kann sogar sehr destabilisierend wirken.

Zwang kann nicht durch Gegenzwang gelöst werden, auch wenn die Patienten und Patientinnen und die Gegenübertragung, die sie auslösen, dies manchmal induzieren. Im Gegenteil kommt der Über-Ich-Entlastung in vielen Fällen eine wesentliche Rolle zu. Aufgabe des Therapeuten oder der Therapeutin ist es dabei, das gnadenlos kritisierende und Schuldgefühle induzierende »Über-Ich« des Patienten oder der Patientin abzumildern.

Zwar schützen Zwangshandlungen kurzfristig vor Ängsten, die Vermeidung führt aber zu immer mehr Einschränkungen und die Zwänge haben die Tendenz sich auszuweiten. Eine Schwierigkeit bei der Therapie von Zwangssymptomen aus psychodynamischer Sicht liegt auch darin, dass sich die Zwänge mit der Zeit so verselbstständigen, dass die Verbindung zur ursprünglichen Auslösedynamik oder Psychodynamik in den Hintergrund tritt (etwa bei einem Patienten, der tätlich acht Stunden, auf eine stark ritualisierte Art, duschen muss).

In manchen Fällen wird ein psychodynamischer Behandlungsansatz nicht die Zwänge vollständig zum Verschwinden bringen, sondern die interpersonelle Isolation und die Hintergründe der Aggressionsthematik beleuchten helfen.