Читать книгу Kaufmann/Kauffrau im Gesundheitswesen - Jochen Gürtler - Страница 26

Versicherte der GKV haben Anspruch auf folgende Leistungen (§ 11 SGB V):

• Verhütung von Krankheiten

• Früherkennung von Krankheiten

• Behandlung einer Krankheit

• medizinische Rehabilitation

• Unterhaltssicherung

Unter dem Begriff der Krankenbehandlung werden neben Diagnostik und Therapie auch alle Maßnahmen zur Linderung von Beschwerden, wie etwa Schmerzen, verstanden. In den letzten Jahren und vor allem nach dem GKV-WSG von 2007 wurde von der Gesundheitspolitik der Linderung von Beschwerden besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Neue palliative Versorgungsformen (= Schmerzlinderung, aus dem Lat.: palliare = verbergen) für sterbende Patienten – Hospize oder Betreuung durch ambulante Palliativteams – wurden eingeführt ( Kap. IV 6.7).

Versicherte haben einen Anspruch auf Versorgungsmanagement durch die Anbieter von Gesundheitsleistungen, vor allem beim Übergang von einer in eine andere Versorgungsstufe, z. B. vom Krankenhaus in die Rehabilitation. Die Krankenkassen unterstützen die Leistungsanbieter beim Versorgungsmanagement ( Kap. IV 7.3.1).

Bis auf die Unterhaltssicherung handelt es sich bei den Leistungen der GKV um Sachleistungen: Der Versicherte erhält – abgesehen von seiner Selbstbeteiligung – die Leistungen von Ärzten, Krankenhäusern etc. ohne die Anbieter bezahlen zu müssen; man spricht deshalb vom sogenannten Sachleistungsprinzip. Die Krankenkasse vergütet die Anbieter der Gesundheitsleistungen, z. B. das Krankenhaus, ohne dass der Versicherte sich darum kümmern muss. Der Versicherte muss also nicht in Vorleistung treten; so erfährt er in der Regel die tatsächlichen Kosten seiner Behandlung nicht.

Versicherte dürfen statt der Sachleistung die Kostenerstattung wählen. Wer dies tut, der erhält eine Rechnung des Leistungserbringers, bezahlt sie selbst und reicht die Rechnung danach bei seiner Kasse ein, die ihm die Kosten erstattet. Kostenerstattung bietet sich z. B. für Versicherte an, die in Grenznähe wohnen und ihren Arzt im benachbarten EU-Ausland haben. Seit 2004 ist es möglich, sich im EU-Ausland ambulant behandeln zu lassen und die Rechnung des Arztes bei der Krankenkasse einzureichen. Die Kasse erstattet dem Versicherten dann jenen Betrag, den sie bei Inanspruchnahme eines Arztes in Deutschland zu tragen hätte.

Gebräuchlicher als die Gliederung der Aufgaben der GKV nach § 11 SGB V ist die Einteilung in Versorgungssektoren, wie sie in der folgenden Abbildung ( Abb. 4) dargestellt ist. Die Abbildung gibt die auf die Sektoren entfallenden Prozentanteile der gesamten Leistungsausgaben der Krankenkassen im Jahr 2019 wieder.

Abb. 4: Ausgaben für einzelne Leistungsbereiche der GKV 2019 in Prozent Quelle: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/grafiken/gkv_kennzahlen/kennzahlen_gkv_2020_q3/GKV_Kennzahlen_Booklet_Q3-2020_300dpi_2020- 12-16.pdf (Zugriffsdatum 30.12.202022

Der größte Versorgungssektor ist das Krankenhaus mit einem Drittel der Gesamtausgaben. Die Ausgaben der Kassen für Leistungen der niedergelassenen Ärzte waren 2019 ebenso hoch wie jene für Arzneimittel, die von Vertragsärzten verordnet wurden. Arzneimittel, die in Krankenhäusern eingesetzt werden, werden statistisch den Krankenhausausgaben zugerechnet.

Die Leistungen der Krankenkassen müssen, wie es im Gesetz heißt (§ 12 SGB V) »ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich« sein, sie dürfen »das Maß des Notwendigen nicht überschreiten«. Die Krankenkassen müssen sich also dem ökonomischen Prinzip gemäß verhalten; die Leistungen dürfen nicht beliebig ausgeweitet werden. Sie haben vielmehr das Ziel, die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung mit sparsamem Mitteleinsatz zu gewährleisten. Um dies zu erreichen, gilt der Grundsatz ambulant vor stationär, der sich auch in der Pflegeversicherung findet. Sofern Patienten ambulant oder auch teilstationär versorgt werden können, während sie zuhause leben, so ist dies einer Versorgung außerhalb der häuslichen Sphäre vorzuziehen. Hier dürften in den allermeisten Fällen die Wünsche der Patienten mit den Zielen der Krankenkassen übereinstimmen. Den meisten Menschen ist es lieber, zuhause in ihrer gewohnten Umgebung leben zu können. Wirtschaftlichkeitsziel und Humanität stimmen überein.

So ist denn die GKV neben der Wirtschaftlichkeit auch den Grundsätzen der Qualität und Humanität verpflichtet. Sie muss dem Gesetzesauftrag gemäß eine »bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung« (§ 70 SGB V) finanzieren. Letzteres bedeutet, die GKV muss ihren Versicherten eine Versorgung nach dem gesicherten Stand des medizinisch-technischen Fortschritts gewähren. Täte sie dies nicht, so verstieße sie gegen das Sozialgesetz.

Auch dies zeigt, dass Humanität und Wirtschaftlichkeit keine Gegensätze sind. Sie hängen vielmehr voneinander ab: Nur wenn die Kassen mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln wirtschaftlich umgehen, sie nicht ausgeben für Leistungen, die nicht notwendig sind, wird es ihnen gelingen für ihre Versicherten den kostspieligen medizinischen Fortschritt auch in Zukunft zu finanzieren.

Die Leistungsbereiche der GKV werden im Teil IV ausführlich besprochen; die Gliederung orientiert sich weitgehend an der sektoralen Aufteilung. Zwei Leistungen der GKV, Verhütung von Krankheiten und die Unterhaltssicherung, werden allerdings in Teil IV nicht berücksichtigt. Deshalb wird an dieser Stelle kurz auf diese beiden Leistungsarten eingegangen.