Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 52

La tensión a la que están sometidos los sistemas de salud se agravó como consecuencia de la crisis económica de 2008, que provocó un fuerte descenso en los niveles del gasto sanitario a partir de los recortes que se aplicaron, afectando principalmente al personal –con un inmediato reflejo en las listas de espera para la atención especializada y, en particular, para intervenciones quirúrgicas y en el número de camas hospitalarias disponibles– y al gasto farmacéutico. Como se reconoce en todos los informes recientes, esto ha condicionado, en el momento actual, la respuesta eficaz a la pandemia provocada por la COVID-19.

Es innegable, como señala Monereo Pérez35, que los sistemas sanitarios nacionales se encuentran en el centro de complejos debates sobre la mejora de las condiciones de la calidad de vida de la población, el control de gasto público, el uso racional de los servicios, el papel de la iniciativa privada, etc. En todo ello se plantea el “debate entre los espacios respectivos de lo público y de lo privado”, que se inclina cada vez más hacia el fomento de las diversas formas de prestación privada, promoviendo de forma interesada una creciente desconfianza de los ciudadanos en la sanidad pública (los seguros médicos privados crecen a la par que las listas de espera en la sanidad pública). Es indiscutible que el mercado de servicios sanitarios privados ha tenido, en España como en otros países, un crecimiento extraordinario. Pese a todo, los Informes ponen de manifiesto que la población sigue confiando en la sanidad pública, especialmente para hacer frente a problemas serios de salud.

A partir del Informe SESPAS 2014, Seguro Benedicto36 pone de relieve que aunque el sistema sanitario público está sometido a una importante tensión, los indicadores de mortalidad apenas se han visto afectados, si bien han aumentado los problemas de salud mental37 (atribuidos en gran medida a las situaciones de desempleo, pérdida de la vivienda, precariedad laboral y, en general, a los efectos negativos de las medidas de austeridad y ahora agravados por la pandemia de la COVID-19), así como la frecuentación de los servicios sanitarios y el número de medicamentos prescritos con receta pública han disminuido mucho. Se destaca que buena parte de la disminución del gasto sanitario público se debe a ello, ya que el gasto hospitalario no ha disminuido, pero sí el de atención primaria y el de salud pública.

Todas las previsiones en el ámbito de la Unión Europea señalan la existencia de una continua presión sobre el gasto público en asistencia sanitaria, por lo que es imprescindible equilibrar las necesidades de asistencia sanitaria con los recursos disponibles38. Ese objetivo, como sintetiza Monereo Pérez39, se asienta en dos criterios diferenciados: Por una parte, la racionalización del coste, a través de medidas dirigidas a la reducción del gasto farmacéutico, la innovación de terapias e intervenciones que reduzcan el tiempo de hospitalización y la educación sanitaria preventiva. Por otra parte, la reducción del coste (recorte del gasto) por un menor compromiso público y privatización de las formas de organización del servicio. En esta última línea, la mayor parte de los países pusieron en práctica, sobre todo tras la crisis económica, medidas para reducir el gasto público en sanidad, especialmente reduciendo el alcance, la amplitud y la profundidad de la cobertura pública. Estas reformas hicieron recaer algunos de los costes de la atención sanitaria y los medicamentos en los hogares40.

En relación con el gasto farmacéutico, como destaca el prof. Lobo, “España se situaba, antes de la crisis, entre los países con mayor gasto público farmacéutico ‘per cápita’ del mundo, por encima de la media de la zona del euro y de países comparables como Reino Unido o los nórdicos y entonces también muy por encima de la media observada para la OCDE”; datos que “sugieren un amplio acceso de la población a los medicamentos”. Desde 2009 hasta 2013 dicho gasto cayó anualmente en tasa promedio un 6,4% en términos reales; datos que “muestran que la reducción del gasto (público) en sanidad a resultas de la crisis se debe en parte a la reducción del gasto farmacéutico”41.

En un interesante estudio, Gálvez Zaloña y Lamata Cotanda42 señalan que los beneficios excesivos de la industria farmacéutica provienen de los servicios de salud (el gasto excesivo en medicamentos asciende en España a más de 8.000 millones de euros anuales y en la Unión Europea a más de 70.000 millones de euros anuales), lo que tiene como consecuencia, al ser los presupuestos de la sanidad limitados, que se disminuye la dotación presupuestaria para otros elementos del sistema, afectando de manera sensible al personal de los servicios de salud (en primer lugar), a los medios de apoyo y a la dotación y renovación de instrumentos técnicos e instalaciones. Además, ponen de manifiesto que los altos precios de los nuevos medicamentos (como los nuevos medicamento oncológicos, las terapias inmunológicas o los antivirales de acción directa –AADs– para la Hepatitis C, entre otros) provocan un importante aumento del gasto farmacéutico que tensiona los sistemas de salud, poniendo en riesgo su viabilidad y creando importantes barreras para que los pacientes puedan acceder a los medicamentos que necesitan y, por tanto, vulnerando el derecho humano a la atención sanitaria43.

Destacan las fórmulas de participación de los beneficiarios en el coste de la asistencia sanitaria en distintos casos o copago, especialmente en cuanto al gasto farmacéutico44. Se ha señalado que determinadas medidas de contención del déficit relacionadas con el gasto farmacéutico como recortes de precios (por ejemplo, a través de la subasta de medicamentos o la compra de genéricos), la reorganización del copago y la exclusión de medicamentos escasamente eficaces pueden tener efectos positivos y ser útiles siempre que estén bien diseñadas. Medidas que, como indica el profesor Lobo, “han afectado de lleno al sector farmacéutico y cambiado el panorama anterior fuertemente expansivo”45. Sin embargo, en algunas investigaciones se ha puesto de manifiesto que, si bien el copago redujo el consumo de medicamentos, se agrandó la inequidad del sistema sanitario aumentando el número de pacientes que no iniciaron los tratamientos prescritos o que los abandonaron después de haberlos iniciado como consecuencia del aumento del copago. Situación que afectó a las personas con rentas más bajas, pensionistas y enfermos crónicos46. De ahí que se propugnen “fórmulas de copago reducido, que contribuya en alguna medida a regular la demanda no necesaria, con salvaguarda de los grupos vulnerables y evitando totalmente el abandono de tratamientos por causas económicas”47, o se planteen otro tipo de medidas como financiar la sanidad pública, incluyendo los medicamentos necesarios, con una fiscalidad progresiva para que no se tenga que pagar en el momento de utilizarla48.

El Informe de la UE “State of Health in the EU. España. Perfil Sanitario del país”, de 201949, arroja –resumidamente– las siguientes fortalezas y debilidades del sistema sanitario español:

1. Las reformas del sistema de salud de España en la última década se han visto influidas por medidas que respondían a la crisis económica en el marco del programa de estabilidad de la UE. Introducidas a comienzo de la década de 2010, estas reformas han cambiado la gobernanza del SNS (sobre todo centralizando las normas sobre gasto) y han redefinido el copago por parte de los pacientes de medicamentos y otras prestaciones adicionales.

2. El gasto sanitario en España es inferior a la media de la UE. En 2017, el gasto sanitario per cápita (ajustado en función de las diferencias en el poder adquisitivo) era de 2 371 EUR, un 15% por debajo de la media de la UE, de 2 884 EUR. El gasto sanitario ascendía al 8,9% del PIB, también por debajo de la media de la UE, del 9,8%. El gasto público representaba el 71% de todo el gasto sanitario en 2017, por debajo de la media de la UE, que es del 79%. El porcentaje de gasto público en sanidad descendió tras la crisis económica de 2009 debido a las medidas de reducción de costes y al aumento de los copagos de los medicamentos. Ha comenzado a aumentar de nuevo en los últimos años, aunque sigue por debajo del nivel anterior a la crisis.

3. Los pagos directos, consistentes fundamentalmente en copagos de medicamentos y dispositivos médicos fuera de los hospitales, aumentaron de forma constante entre 2010 y 2014, disminuyeron ligeramente desde 2015 y alcanzan el 24% del gasto sanitario total en 2017. Este porcentaje está muy por encima de la media del 16% de la UE.

4. El número de médicos, enfermeros y otras personas empleadas en el sistema nacional de salud ha aumentado en los últimos años, pero una parte importante de ellos tienen contratos temporales, lo que aumenta la tasa de rotación del personal. Hay una inquietud creciente sobre la escasez de enfermeros y médicos, en particular de médicos de familia, ya que muchos se aproximan a la edad de jubilación. En el conjunto del SNS, el 30% de todos los empleados tenía un contrato temporal en 2017, frente al 27% en 2012.

5. La atención primaria sigue siendo el elemento central del sistema sanitario español. Los médicos de familia y los enfermeros proporcionan tratamientos de agudos y crónicos a toda la población y también prestan servicios específicos de prevención y promoción de la salud dirigidos a niños, mujeres y personas mayores. Los médicos de familia controlan el acceso a cuidados más especializados y desempeñan un papel fundamental en la continuidad de la atención entre el nivel primario y secundario.

6. La atención secundaria adopta la forma de asistencia especializada ambulatoria, asistencia en régimen interno, asistencia en régimen de día o asistencia de urgencia. Todos los profesionales del SNS son trabajadores asalariados.

7. No obstante, las crecientes exigencias para el sistema de atención primaria derivadas del envejecimiento de la población pueden hacer necesario un uso mayor y más adecuado de los recursos. En abril de 2019 se adoptó un nuevo Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria que incluye un conjunto de ambiciosos objetivos, pero aún no se ha asignado el presupuesto para respaldar su aplicación.

8. El envejecimiento de la población y el aumento constante de las enfermedades crónicas suponen un mayor nivel de exigencia para la atención primaria. A pesar de esta presión creciente, el gasto público en los hospitales representa un porcentaje cada vez mayor del gasto público, mientras que el porcentaje asignado a la atención primaria se estanca. En respuesta a los retos a los que se enfrenta el sistema de atención primaria, en abril de 2019 se adoptó un nuevo Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria, pero aún no se ha asignado el presupuesto para respaldar su aplicación.

9. Las necesidades insatisfechas de servicios médicos son bajas, pero aumentan en lo referente a la atención dental. Los pagos directos son elevados debido al gasto en medicamentos y asistencia dental. Los tiempos de espera para las intervenciones quirúrgicas programadas siguen siendo un problema.

10. Se han puesto en marcha iniciativas regionales para promocionar una atención más integral del número cada vez mayor de personas que padecen enfermedades crónicas. Por ejemplo, el País Vasco ha creado nuevos órganos administrativos (conocidos como organizaciones de atención sanitaria integral) que consisten en la colaboración entre hospitales y centros de atención primaria. En Andalucía, catorce áreas de gestión sanitaria (que cubren parte del territorio) gestionan conjuntamente los servicios de atención primaria y hospitalaria. En Cataluña, las áreas de integración de los servicios sanitarios tienen como fin proporcionar atención integral a toda la población de un territorio concreto.

11. Asimismo, se han implantado servicios de telemedicina en distintas regiones con el fin de superar las barreras geográficas y promover la continuidad de la atención. Un reto para el futuro será ampliar aquellas iniciativas que están demostrando su eficacia.

Más críticamente, la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública destaca importantes debilidades del sistema sanitario español tras años de crisis y recortes, que la pandemia ha puesto en evidencia: Una baja financiación (el gasto sanitario público se situaba en torno a 0,5-1 punto por debajo del promedio sobre el PIB de la UE y ha disminuido desde 2009 entre 0,7 y 1 punto en nuestro país; en 2018 la financiación en España por habitante fueron 1.617€ frente a 3.879 de Alemania, 3.278 de Francia o 2.275 del promedio de la UE); un número muy bajo de camas hospitalarias por 1000 habitantes que disminuyeron en más de 12.000 entre 2010 y 2018; poco personal sanitario, especialmente de enfermería; una atención primaria debilitada; escasez de material de reserva y una importante privatización; a lo que hay que sumar unas residencias con poco personal y de baja cualificación y en manos mayoritariamente del sector privado, de fondos de capital riesgo, con un mínimo control; e importantes debilidades de la coordinación entre las CCAA y el Ministerio de Sanidad a la hora de proponer y hacer operativas políticas sanitarias comunes (como se ha puesto de relieve ostensiblemente durante la gestión de la pandemia). Destacan, asimismo, el proceso de privatización llevado a cabo, con la habilitación de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de Nuevas Formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud, a través de hospitales de Colaboración Público Privada, y los conciertos con laboratorios, servicios de diagnóstico por imagen y con centros sanitarios privados, a lo que se unen las desgravaciones de los seguros sanitarios privados complementarios y el escaso cumplimiento de las incompatibilidades y de la dedicación exclusiva de los trabajadores sanitarios del sistema público50.

Es claro que la pandemia de la COVID-19 ha puesto de manifiesto las fortalezas que aún mantiene el sistema público de salud de nuestro país, pero también ha evidenciado los problemas estructurales que viene arrastrando desde hace años y los retos y dificultades a los que se enfrenta a la hora de abordar situaciones que requieren anticipación, respuesta rápida y coordinación en cada territorio y con el resto del país.

El abordaje de la pandemia de la COVID-19 por un sistema nacional de salud, como el español, descentralizado en 17 sistemas autonómicos de salud ha sido desigual y complejo, pese a que en un determinado momento entró en funcionamiento el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (previsto en el art. 70 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y regulado en los arts. 69 y sigs. de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud), órgano de coordinación que hasta ahora no ha cumplido el objetivo de superar los desequilibrios y desigualdades territoriales sanitarias51. La respuesta sanitaria a la pandemia ha sido “hospitalocéntrica” por la desproporcionada demanda de pacientes críticos y por la dificultad de respuesta de la atención primaria, tras años de desvalorización y desatención por las autoridades sanitarias en las distintas comunidades autónomas (si bien los profesionales de atención primaria constataron en las primeras semanas la insuficiencia de la estrategia centrada en el hospital)52.

Además, se han planteado importantes dificultades por la falta de suministros de equipos de protección individual, los precios abusivos y arbitrarios de los medicamentos y muy especialmente de las vacunas, que ha provocado una importante movilización a nivel mundial (liderada por la OMS y diferentes organizaciones no gubernamentales a las que se han sumado algunos países –destacadamente, por su significación, Estados Unidos– y organismos internacionales53.