Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 53

El reto de crear sistemas de salud innovadores, eficientes y sostenibles exige hoy un mejor diseño de los servicios54, intervenciones en toda la cadena de atención, mayor énfasis en la autogestión de los pacientes y una mayor vinculación entre salud y asistencia social. Para contribuir a ello se deben reconocer y desarrollar herramientas y mecanismos a escala de la Unión Europea para hacer frente a la escasez de recursos y facilitar la introducción voluntaria de innovaciones en estrategias de intervención y prevención en materia de salud pública.

Señalaba el Profesor Félix Lobo55 que “para garantizar la sostenibilidad de los Sistemas Nacionales de Salud la primera línea de actuación es gastar menos, pero no a través de recortes en las prestaciones o en la disponibilidad de recursos, sino logrando que disminuya la incidencia y prevalencia de las enfermedades mediante actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades, lo que implica aplicar a la salud una perspectiva poblacional y no meramente individual. Esto es cada vez más importante hoy día para disminuir la presión sobre sistemas sanitarios que han pasado de tratar enfermedades agudas a crónicas, con costosos tratamientos y un gasto farmacéutico en aumento a lo largo de períodos muy prolongados para cada enfermo”. Junto a ello, se destaca como segunda línea de trabajo el objetivo de gastar de mejor manera, aumentando la eficiencia del gasto, lo que requiere previamente resolver una serie de problemas que se sintetizan en: “un problema de actitudes ciudadanas y de la opinión pública sobre el Estado de Bienestar y el gasto público; un problema organizativo de gran complejidad referido a la desintegración de la atención primaria y la atención especializada; problemas de recursos humanos e incentivos; la falta de aplicación sistemática de la evaluación de tecnologías sanitarias con carácter normativo”.

La Comunicación de la Comisión Sobre sistemas sanitarios eficaces, accesibles y adaptables de 201556 señaló los siguientes factores necesarios para mantener servicios asistenciales accesibles y eficaces:

– Mecanismos de financiación estables, que permitan planificar con eficacia la inversión y facilitar la continuidad de los servicios de organización y gestión de la atención sanitaria.

– Métodos eficaces de ajuste por riesgos y de mutualización de los riesgos como instrumento clave para garantizar que los recursos se gasten con arreglo a las necesidades.

– Buena gobernanza, consistente en establecer bien las responsabilidades de gestión del sistema sanitario y sus principales componentes, un fuerte liderazgo, mecanismos sólidos de contabilidad y una clara estructura organizativa.

– Flujos de información en el sistema, que permitan un buen conocimiento de los puntos fuertes y débiles y monitorizar la información, tanto a nivel de cada paciente como de los servicios de asistencia sanitaria, para que los gestores de los sistemas de salud pueden tomar decisiones a medida y bien fundamentadas en subsectores específicos.

– Cálculo preciso de los costes de la asistencia sanitaria, que permita conocer de qué modo corresponden los costes a los recursos humanos y materiales; cómo contribuyen los recursos a las actividades (intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas); de qué manera las actividades se concretan en actos médicos, y cómo repercuten estas últimas en la salud. La evaluación de la tecnología sanitaria es fundamental para medir la eficacia de las intervenciones y el cálculo correcto de los costes de los servicios. Poder presupuestar con exactitud los servicios sanitarios no solo es necesario para controlar el gasto, sino que también es una condición previa para tomar decisiones eficaces en materia de inversiones y de prioridades.

– Personal sanitario capaz y cualificado y motivado. Se considera que disponer de una estructura eficaz de incentivos es vital para mejorar el rendimiento de los profesionales de la salud y para garantizar que la atención se centre en la prestación directa de asistencia sanitaria.

Pero, tras la crisis de la pandemia de la COVID-19, Europa afronta ahora la recuperación sobre la base de un fuerte impulso a la agenda social para garantizar la cohesión y evitar ahondar los efectos de las políticas de austeridad adoptadas como salida a la anterior crisis económica de 2008. La Comisión Europea pretende revitalizar y fortalecer el Pilar Social Europeo junto con el Fondo Europeo de Recuperación. Con ello se pretende una salida de la crisis basada en la reducción de las desigualdades sociales y en combatir la exclusión y la pobreza, junto con la apuesta importante por el Pacto Verde, la Digitalización y la mejora de las capacidades laborales. Y dentro de ese Programa se incluye una fuerte inversión en los Sistemas de Salud para hacerlos resilientes (según la Declaración adoptada por los Veintisiete en la Cumbre de Oporto de mayo de 2021).

En España, tras la crisis sanitaria y económica derivada de la pandemia de la COVID-19, el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia presentado por el Gobierno el 13 de abril de 2021 para la utilización de los nuevos instrumentos comunitarios de financiación Next Generation UE contempla, entre los llamados “20 programas tractores de inversión”, el “Pacto por la ciencia y la innovación. Refuerzo a las capacidades del Sistema Nacional de Salud”. Mediante este Plan de Recuperación se pretende reforzar la resiliencia económica, social, territorial y medioambiental, reduciendo la vulnerabilidad de la economía española y reforzando su capacidad de adaptación en el plano sanitario, institucional, económico y social frente a shocks futuros de distinta naturaleza.

Para reforzar la resiliencia, el Plan dedica un componente específico (Componente 18) a la “Renovación y ampliación de la capacidad del Sistema Nacional de Salud”, con el refuerzo de sus capacidades en varios ámbitos claves para responder a las necesidades del futuro. En concreto, se reorientarán las capacidades estratégicas hacia la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la dependencia, así como el desarrollo de una cartera común de servicios sanitarios. Se creará un Centro Estatal de Salud, se mejorará la cogobernanza, la cohesión y la eficiencia, y se impulsará la modernización tecnológica, la renovación de equipamientos, la transformación digital y la innovación. Las actuaciones en el marco del Plan de Recuperación se verán además complementadas por otras como el refuerzo de la atención primaria y comunitaria financiadas con cargo a REACT-EU.

La crisis sanitaria ha puesto de manifiesto la fortaleza del sistema público de salud de España, pero también ha demostrado que deben acelerarse las transformaciones para que el sistema sanitario pueda responder mejor a los retos demográficos (envejecimiento, cronicidad, dependencia, despoblación, etc.), ambientales (cambio climático, contaminación, ruido, etc.), sociales (determinantes sociales de la salud, diferencias territoriales, etc.), tecnológicos (tratamiento de datos, tecnologías disruptivas, etc.) y económicos (sostenibilidad, eficiencia, etc.) a los que se enfrenta.

Se pretende así reforzar las capacidades del Sistema Nacional de Salud, en coordinación con las comunidades autónomas, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en cinco ámbitos clave para responder a la necesaria mejora de la salud de los ciudadanos: (i) fortalecimiento de la atención primaria y comunitaria, (ii) reforma del sistema de salud pública, (iii) consolidación de la cohesión, (iv) la equidad y la universalidad, y (v) refuerzo de las capacidades profesionales y reducción de la temporalidad y reforma de la regulación de medicamentos y productos sanitarios.

El objetivo es preparar al Sistema para prevenir y afrontar posibles amenazas sanitarias globales como la derivada de la COVID-19 e incrementar las capacidades de salud pública y los sistemas de vigilancia epidemiológica. Asimismo, se persigue asegurar que todas las personas tengan las máximas oportunidades de desarrollar y preservar su salud y que dispongan de un sistema sanitario público, universal y excelente, sólidamente cohesionado, proactivo, innovador e inteligente y con perspectiva de género, que cuide y promocione su salud a lo largo de toda la vida.

Las Reformas previstas (pp. 148 y sigs.) se centran en los siguientes aspectos:

– Fortalecimiento de la Atención Primaria y Comunitaria. Ejecución del Marco Estratégico para el refuerzo de la atención primaria y comunitaria para una mayor prevención y diagnóstico precoz de la enfermedad, mejora de su control, reducción de desigualdades sociales y territoriales y mejora de la eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario.

– Reforma del sistema de salud pública. Desarrollo de instrumentos estratégicos y operativos como base de un nuevo sistema de salud pública más ambicioso, más integrado y mejor articulado.

– Consolidación de la cohesión, la equidad y la universalidad. Reforma orientada a fortalecer el acceso universal a la sanidad, la equidad en el acceso a la prestación sanitaria y la cohesión entre los diferentes territorios del país. Estará basada en tres pilares: (i) una nueva ley que permita avanzar en la consecución de los objetivos de universalidad, equidad y cohesión, (ii) la reorientación de la atención de alta complejidad en el sistema sanitario, (iii) el incremento de la cartera común de servicios sanitarios públicos a prestar al conjunto de la ciudadanía.

– Refuerzo de las capacidades profesionales y reducción de la temporalidad. Su objetivo es reforzar las dotaciones de médicos y enfermería, reducir su temporalidad, mejorar sus condiciones laborales y potenciar su formación y desarrollo profesional. Para ello se reformará la ley que regula el personal sanitario en España (Estatuto Marco). Asimismo, se prevé aprobar un Real Decreto para mejorar el sistema de formación sanitaria especializada (MIR).

– Reforma de la regulación de medicamentos y productos sanitarios, para consolidar la prescripción por principio activo y modificar el sistema de precios de referencia, introduciendo elementos que incrementen la competencia.

Se propone un Plan de Inversiones centrado en los siguientes aspectos:

– Plan de inversión en equipos de alta tecnología en el Sistema Nacional de Salud. Renovación en particular de los siguientes tipos de equipos: Aceleradores lineales, Tomografía Axial Computerizada (TC); Resonancia Magnética, Gamma-cámara, Equipos de hemodinámica, Angiografía Vascular, Angiografía Neurorradiológica, Tomografía por emisión de positrones (PET), Tomografía por emisión de positrones y TAC (PET-TAC), Equipo de Braquiterapia Digital.

– Acciones para reforzar la prevención y promoción de la Salud. Centradas especialmente en la promoción de estilos de vida y entornos saludables dado que la mayor parte de las enfermedades tienen factores de riesgo comunes sobre los que debe actuarse preventivamente (tabaquismo, consumo de alcohol, sedentarismo, alimentación no saludable, falta de bienestar emocional).

– Aumento de capacidades de respuesta ante crisis sanitarias. Incluye el fortalecimiento de las capacidades de vigilancia, detección precoz y respuesta rápida ante crisis sanitarias, de disposición de suministros suficientes ante la eventualidad de cualquier situación crítica, el refuerzo de las capacidades de laboratorios e instituciones sanitarias, así como la evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud durante la pandemia.

– Formación de profesionales sanitarios y recursos para compartir conocimiento. Refuerzo de las capacidades y competencias de los profesionales de la sanidad a través de su formación continuada y con herramientas que les permitan compartir conocimiento para mejorar la coordinación y calidad de la atención sanitaria.

– Plan para la racionalización del consumo de productos farmacéuticos y fomento de la sostenibilidad. Incluye: (i) mejoras en los sistemas de evaluación de medicamentos, tecnologías y prestaciones sanitarias, (ii) el fomento de la utilización de los medicamentos genéricos y biosimilares en el Sistema Nacional de Salud, (iii) el desarrollo y modernización de la prestación ortoprotésica en el Sistema Nacional de Salud y (iv) el aumento de las habilidades y el conocimiento de los profesionales para el uso racional de medicamentos y tecnologías sanitarias.

– Data Lake sanitario. Generación de un centro de datos sanitarios que recoja la información de los sistemas de información y permita un análisis masivo para la identificación y mejora del diagnóstico y de los tratamientos. Forma parte de un proceso más amplio de impulso de la digitalización de los servicios de salud, la interoperabilidad y los servicios en red en el ámbito nacional, europeo e internacional.

En todo caso son necesarias una serie de reformas a corto y medio plazo para mejorar el Sistema Nacional de Salud:

1. Prepararse ante futuras pandemias: es necesario establecer reservas estratégicas para asegurar la disponibilidad de equipamientos y suministros, mediante acuerdos de adquisición anticipada.

Las necesidades puestas de manifiesto durante la pandemia de la COVID-19 ha hecho que a lo largo de 2020-2021 se haya gestionado la necesidad de suministros y equipamientos sanitarios mediante la cooperación entre el Estado y las comunidades autónomas, a través de un Acuerdo Marco para la adquisición de material sanitario y equipos de protección individual, realizado a través del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) como órgano de contratación. También a nivel de la Unión Europea, que puso en marcha la capacidad estratégica rescEU (como una reserva europea común de equipos médicos de emergencia con respiradores, mascarillas de protección y material de laboratorio y de vacunas, mediante acuerdos avanzados de compra), para ayudar a los países de la UE a hacer frente a la pandemia de coronavirus y cuya distribución es gestionada por el Centro de Coordinación de la Respuesta a Emergencias del Ministerio de Sanidad. Esto ha ido acompañado, con mucha dificultad y no demasiados resultados, por una actuación internacional, puesta en marcha a través de la iniciativa Covax Facility, liderada por la OMS y por GAVI parte de la premisa de que la vacuna debe ser considerada como un bien público global y que la seguridad global debe pasar por garantizar el acceso a la vacuna a todos los países57.

2. Es necesario reforzar la coordinación y la cooperación multilateral a nivel mundial, europeo y nacional y el fortalecimiento de organismos internacionales, como la OMS o, en la Unión Europea, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y el Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC), para desarrollar criterios de acción comunes.

3. Es necesario poner en marcha una reserva estratégica de material sanitario, gestionado por el Ministerio de Sanidad, y una Industria Sanitaria Pública que acabe con la dependencia de otros países. Se debe plantear la fabricación de medicamentos en industrias sin ánimo de lucro o en empresas públicas y debe considerarse de interés estratégico el desarrollo de infraestructuras para fabricación pública y/o sin ánimo de lucro de medicamentos, “de manera que los países no se vean ‘secuestrados’ en momentos críticos como las epidemias”58.

Además, se debe favorecer la investigación sanitaria pública, destinando un porcentaje del presupuesto sanitario público a la investigación dentro del sistema público, acabando o limitando las plataformas público-privadas controladas por la industria farmacéutica y tecnológica y por fondos de inversión, que utilizan fondos, recursos y pacientes del sistema público para investigación generando patentes en se exclusivo beneficio59 (como se ha visto en la pandemia de la COVID-19 en relación con las vacunas contra el virus).

4. Se deben reforzar las capacidades de salud pública y de los sistemas de protección de la salud. Para ello es necesario, por una parte, abandonar el “modelo gerencialista”, que pone el punto de mira en el economicismo y la supuesta eficiencia del control financiero en los sistemas públicos sanitarios. Por otra parte, también es necesario cambiar el “modelo biomédico” (que promueve la investigación y las tecnologías sanitarias como fuentes de negocio) por un “modelo biopsicosocial” que atienda las necesidades sanitarias de las personas en su entorno social60.

5. Debe existir una financiación suficiente de la sanidad pública, incrementándola de manera importante atendiendo al criterio de€ por habitante y año para situarnos, al menos, en el promedio de la UE. Para ello se debe elaborar un plan integrado de salud que establezca las necesidades de salud de la población y cuantifique las exigencias presupuestarias para hacerlas frente.

En relación con la financiación, hay que garantizar que el gasto farmacéutico crece por debajo de los presupuestos sanitarios públicos mediante la fijación de precios acorde con los costes reales, la promoción del uso de medicamentos genéricos, la utilización de las centrales de compras para todo el Sistema Nacional de Salud y promocionando una industria farmacéutica pública. Además, se deben anular los copagos de los medicamentos que son un obstáculo para el acceso a los medicamentos que necesitan por parte de las personas más enfermas o con enfermedades crónicas y con menores ingresos.

6. Se debe mejorar la coordinación Interterritorial entre el Estado y las comunidades autónomas. Se debe reforzar la capacidad de gestión centralizada y reforzar el Consejo Interterritorial como coordinador de las estrategias de salud de los diecisiete servicios de salud.

7. Reforzar los servicios de epidemiología ante los riesgos de nuevas epidemias contagiosas debidas al cambio climático y la globalización (gripe A, ébola, SARS, ZICA, coronavirus…), tanto a nivel nacional (desarrollando plenamente la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública) como internacional, conforme al Reglamento Sanitario Internacional de 2005 adoptado en la OMS61.

8. Reforzar la prevención en el ámbito de la salud pública (mediante el adecuado desarrollo de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública y las leyes de salud públicas de las distintas comunidades autónomas), pero sin que el papel central otorgado a la prevención en una perspectiva clínica individual y medicalizada desplace la atención médica en el marco de “intervenciones alternativas sociales y de comportamiento que tienen el potencial de lograr mayores mejoras en la salud de la población”62.

9. Impulsar y desmedicalizar la atención primaria63. El nivel asistencial de atención primaria ha demostrado, pese a los problemas que en los últimos años viene arrastrando, entre otras cosas por la falta de personal sanitario en los centros de salud debido a los recortes producidos en el gasto público desde la crisis de 2008, su capacidad para acercar los servicios asistenciales a la población y para garantizar una atención cercana y segura las personas y familias que forman la comunidad gracias al conocimiento de los antecedentes personales, familiares y de su historial clínico. Pero, además, en distintos ámbitos se pone de relieve hoy que hay que “desmedicalizar las consultas y satisfacer las demandas de la población, que el actual modelo transforma en enfermedades y tratamientos medicamentosos”.

Para ello es necesario reforzar el papel de la atención primaria en el sistema sanitario, aumentado su presupuesto, aumentando el personal sanitario (sobre todo el de enfermería, potenciando la enfermería comunitaria) y dotándola suficientemente de otras categorías profesionales como la de psicología, fisioterapia y trabajo social. También es necesario potenciar la atención domiciliaria y la atención a las personas mayores en las residencias desde la atención primaria. Se propugna así que la atención primaria “recupere su carácter comunitario mejorando su coordinación con los hospitales, servicios de salud pública, alerta epidemiológica, recursos sociales, atención a la dependencia e instituciones municipales, con la participación e implicación de la población en el marco de las áreas sanitarias. La atención primaria debería hacerse responsable de la asistencia a las personas mayores en las residencias, lo que exige que los centros de salud donde haya residencias deberían incrementar sus equipos especialmente en enfermería, psicología, fisioterapia y trabajo social”64.

10. Otras medidas necesarias son: el incremento de las camas hospitalarias de la red de gestión pública; creación de una red de camas de crónicos que mejore la eficiencia hospitalaria; realización a medio plazo de un plan estratégico de atención especializada para adaptarla a los nuevos retos de salud; acabar con las privatizaciones, recuperando lo privatizado y reduciendo la concertación con centros privados, limitándola a su carácter subsidiario respecto de la pública; aumentar los trabajadores del sistema público de salud, mejorando la formación de los profesionales y aumentando las plazas de formación (MIR, EIR, PIR…); y fomentar una red pública de residencias de mayores65.