Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 62

Un análisis jurídico de esta realidad en nuestro ordenamiento jurídico exige tomar en consideración el todo y cada una de sus partes, de modo que, como aquí se postula, la telemedicina es una parte integrante de la salud electrónica (el todo), que incluye más perfiles que deben ser objeto de observación. No obstante, hay que señalar que no existe una regulación jurídica uniforme ni clara de la telemedicina, además, está mediatizada por una pluralidad de regulaciones consecuencia de la descentralización de nuestro sistema sanitario en las comunidades autónomas con capacidad normativa, aunque no puede desconocerse la realización de actuaciones para la implantación de la telemedicina dentro de la iniciativa estratégica gubernamental para fomentar la Sociedad de la Información a través del denominado Plan de Telemedicina del INSALUD, más próximo al concepto de salud digital44.

En el ámbito de la legislación del Estado, las referencias a la telemedicina van asociadas al desarrollo del medio rural con previsión de la puesta a disposición de los profesionales de la salud, entre otras medidas, de tecnologías que permitan la telemedicina, siendo este su ámbito tradicional para dispensar la asistencia sanitaria a territorios rurales y alejados45. La segunda referencia es la incorporación al Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza de la previsión contenida en la referida Directiva 2011/24/UE para considerar el lugar donde se realiza la prestación a través de la telemedicina, equiparándola a la asistencia presencial. Por otro lado, el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, contempla la atención telefónica dentro de la Cartera de servicios comunes de prestación de atención de urgencia, de modo que los profesionales sanitarios pueden resolver la atención urgente a través de consejos médicos.

Tradicionalmente, la telemedicina se ha desenvuelto para prestar asistencia en los recintos penitenciarios, las Fuerzas Armadas y en las embarcaciones en alta mar46. Aunque los servicios sanitarios de instituciones penitenciarias no han sido transferidos a las Comunidades Autónomas para su integración en sus respectivos servicios autonómicos de salud, la Dirección General de Instituciones Penitenciarias en su Instrucción 2/2007, de 30 de enero de 2007, relativa a la implantación de sistemas de videoconferencia, prevé facilitar el establecimiento de consultas médicas a través de videoconferencia entre los centros penitenciarios y los centros sanitarios de la red pública, centros sanitarios privados o entre centros penitenciarios entre sí, garantizando a los internos los principios de confidencialidad y de voluntariedad y estableciendo la presencia efectiva durante la videoconsulta de personal sanitario penitenciario.

Un espigueo en la legislación autonómica reguladora de la telemedicina en nuestro país permite comprobar que se está en presencia de una regulación ad hoc inserta en diferentes contextos normativos. Aparecen declaraciones genéricas sobre telemedicina o sobre la sanidad electrónica en diferentes exposiciones de motivos bien de normas presupuestarias47, poniendo de relieve las singularidades del avance científico y las mejoras asistencias que pueden introducir. Otras veces aparece inserta en la estructura orgánica de las diferentes administraciones sanitarias de las Comunidades Autónomas que suele recoger referencias a competencias en materia de telemedicina48, incluso contenidos propios de la sanidad electrónica49. No falta su inclusión entre las prestaciones ya sea como instrumento de coordinación entre los centros y profesionales sanitarios ya como prestación de servicios a personas enfermas, con atención especial al medio rural50. Suele aparecer en ocasiones como una infraestructura bien para exigir los requisitos y las garantías técnico-sanitarias mínimas que deben cumplir los centros y servicios sanitarios con prestación de telemedicina asociada una sede51 También como objeto de inversión orientada al desarrollo de sistemas de transmisión de imágenes radiológicas en los Centros de Salud. Implantación de Sistemas de teleelectrocardiografía. Sistemas de monitorización de constantes vitales en centros de especialidades en el 100% de los Centros de Salud52, la conexión entre hospitales y centros de salud y la dotación de servicios informáticos de telemedicina a todos los Centros de Salud53.

La COVID-19 también se deja notar y la telemedicina emerge como alternativa a la pandemia54. Así, ante las dificultades de cobertura de determinadas zonas y puestos por el coronavirus, se establece como medida alternativa el desarrollo e implantación de sistemas y programas de telemedicina en puestos de carácter asistencial55; la adopción de planes de contingencia y de medidas preventivas con la implantación de la telemedicina56 o como una medida para reducir la propagación del virus por contagio en los centros de salud a través de la teleconsulta o la videoconsulta en tiempo real o, en su defecto, la consulta telefónica57.

No se define propiamente la telemedicina, más bien las diferentes regulaciones optan por hacer referencia a sus diferentes manifestaciones, como se acaba de señalar, orientadas a la prestación de servicios a los pacientes, aunque también hay referencias a la telemonitorización, teleelectrocardiografía, monitorización de constantes vitales, transmisión de imágenes radiológicas o la interacción entre profesionales en el ámbito asistencia. Se encuentra alguna definición a la hora de establecer las prestaciones de teleasistencia y telemedicina dentro del catálogo de prestaciones a facturar por la administración sanitaria: “actividades asistenciales directas o de apoyo a otros profesionales en las que el o la paciente no se desplaza hasta el centro asistencial. Pueden ser tanto visitas a los pacientes a distancia vía telemática o telefónica, como visitas de interconsulta con otros profesionales o de valoración de resultados de pruebas complementarias”58; o al exigir los requisitos que deben cumplir los centros sanitarios para su autorización se definen los servicios de telemedicina como la “prestación asistencial mediante el uso de las tecnologías de la información y la comunicación, para proveer servicios asistenciales con independencia de la localización, tanto de los profesionales sanitarios que los ofrecen, de los pacientes que los reciben como de la información necesaria para llevarlas a cabo, en tiempo real o diferido”59.

Dejando a un lado la telemedicina o teleconsulta entre profesionales, en el plano asistencial la telemedicina está condicionada por tecnologías de la información y la comunicación y su evolución, de modo que dependiendo de la tecnología utilizada los problemas varían por la incidencia de la propia tecnología y la exposición que pueden sufrir los datos de los pacientes al involucrarse el propio paciente, así como la calidad asistencial exigida por la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud [art. 2.d) y 8.bis.2] que puede verse mermada. Durante la pandemia se ha producido una intensificación en la teleconsulta telefónica reservándose la consulta presencial para determinadas patologías, esta modalidad asistencial ha generado un cúmulo de quejas entre los pacientes por las dificultades para acceder telefónicamente por el bloqueo de los teléfonos de contacto, el recelo o preocupación por el diagnóstico realizado y el tratamiento médico prescrito sin haber sido objeto de observación directa, o las limitaciones derivadas de tener que estar pendientes del teléfono60; por otro lado, el cribado para determinar la atención presencial o telefónica puede derivar en un agravamiento de la salud del paciente y/o en responsabilidad del profesional si se produce un agravamiento o resultado no deseado.

Además de la consulta síncrona telefónica, la videollamada, ya sea a través de un ordenador desde un puesto fijo o a través de aplicaciones para dispositivos inteligentes implantadas por algunos servicios de salud autonómicos y por entidades privadas, es decir, a través de soluciones de salud móvil, también ha sido utilizada. Puede cuestionarse si se ajusta con carácter general la consulta telefónica o por videollamada en atención primaria a la asistencia sanitaria regulada en el artículo 12.2.a) de la Ley 16/2003, que establece que “La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo”. Y lo mismo en atención especializada, que ha de prestarse en consulta o en hospital de día, médico y quirúrgico [art. 13.2.a) y b)], aunque prevé que “La atención especializada se prestará, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, en consultas externas y en hospital de día” (art. 13.3). La literalidad de la norma parte de la asistencia en consulta o en el domicilio del paciente y parece referirse a una consulta presencial y no contempla la fórmula a distancia61, por lo que habría que adecuar la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud a esta nueva realidad, generalizada por la aplicación de los planes de contingencia adoptados por las Comunidades Autónomas para paliar los efectos del contagio de la COVID-19, para garantizar que los pacientes reciban un servicio sanitario en condiciones de igualdad efectiva y de calidad como exige dicha norma [art. 2.a)]. Se debería definir el alcance de la telemedicina e incluir la teleconsulta, la monitorización de pacientes y la consulta entre profesionales; la autorización del paciente; el sistema de control de la identidad del paciente y del profesional sanitario, principal diferencia frente a la asistencia presencial que presenta más dificultades de control en la asistencia telefónica que en la videoconsulta; las garantías en la comunicación, así como los registros inherentes a la asistencia sanitaria realizada.

Además de la consulta síncrona telefónica, está la videollamada, ya sea a través de un ordenador desde un puesto fijo o a través de aplicaciones para dispositivos inteligentes implantadas por algunos servicios de salud autonómicos y por entidades privadas, es decir, a través de soluciones de salud móvil. Cuando la telemedicina se realiza a través de las aplicaciones móviles se añaden los requisitos requeridos a la infraestructura digital, seguridad, fiabilidad, integridad y confidencialidad62.

Sin embargo, hay una tendencia en las consultas médicas que pueden evolucionar por el Big Data, la Inteligencia Artificial y el Machine Learning, de modo que se llegue al diagnóstico mediante los asistentes médicos de comunicación o chatbots con disponibilidad 24x7 todos los días del año, de modo que el paciente responde al proceso exploratorio clínico a las preguntas que le formula el sistema (anamnesis) y con la información proporcionada evalúa los síntomas a través del Big Data contenido en repositorios y bases datos médicos y le proporciona al paciente consejos médicos y tratamiento o, en su caso, le pone en contacto con un médico a través de la videoconsulta. Esta asistencia sanitaria puede plantear problemas de transparencia del propio sistema y su diseño, la exigencia de trazabilidad o los derivados del aprendizaje automático sobre el diagnóstico o la prescripción del tratamiento, el peligro de los sesgos, una deficiente información al paciente o la exigencia de responsabilidad por una defectuosa asistencia sanitaria. Pero, la cuestión principal es si pasa el filtro del artículo 28.1 de la Ley 16/2003 cuando establece que las instituciones asistenciales “abordarán actuaciones para la humanización de la asistencia”. No obstante, para la mejora del bienestar por la IA se postulan una serie de principios que entroncan con una serie de derechos de los pacientes; el respeto a la libertad y autonomía, en este caso del paciente (principio del respeto de la autonomía humana), no provocar daños o agravar los existentes (principio de prevención del daño), asegurar que las personas y grupos no sufran sesgos injustos, discriminación ni estigmatización (principio de equidad) y, por último, los procesos han de ser transparentes y generen confianza en el usuario (principio de explicabilidad)63.