Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 54

Uno de los retos más importantes para garantizar la protección de la salud es conseguir la reducción de las desigualdades en materia de salud, tanto socioeconómicas como geográficas. En diciembre de 2013 la Comisión europea publicó el Informe sobre desigualdades sanitarias en la UE (Health inequalities in the EU)66, que confirma la existencia de importantes desigualdades sanitarias entre y dentro de los Estados miembros de la UE. En dicho Informe además se destacan los nuevos indicios de desigualdad en materia de salud dentro de la Unión Europea y se lleva a cabo una evaluación de la eficacia de las medidas adoptadas. El Informe deja claro que para abordar las desigualdades en salud son necesarias políticas que incluyan tanto acciones para abordar el gradiente en salud en toda la sociedad como acciones particulares dirigidas a los más vulnerables. Se considera necesario prestar especial atención a la intervención y prevención tempranas y a determinados grupos especiales entre los cuales se incluyen las personas con discapacidad (junto a otros grupos, como las personas que sufren pobreza, ancianos, niños o migrantes).

Según la OMS67, se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de población de un mismo país, o entre países. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades: las condiciones sociales y económicas, y sus efectos en la vida de la población, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la población enferme, o para tratarla. La OMS entiende por “determinantes sociales de la salud” las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades; circunstancias que están configuradas por un conjunto más amplio de fuerzas: económicas, sociales, normativas y políticas. Por ello considera que los factores que determinan las inequidades sanitarias son el contexto mundial; la organización del funcionamiento interno de las sociedades, que propicia la aparición de diversas formas de posición social y jerarquía; y el lugar que cada cual ocupa en la jerarquía social. Para conseguir la equidad sanitaria son necesarias políticas sociales y económicas en todos los sectores (por ejemplo, finanzas, educación, vivienda, empleo, transporte y sanidad), ya que, aunque la salud no sea el objetivo principal de las políticas de esos sectores, todos ellos están estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

En respuesta a la creciente preocupación suscitada por las inequidades en salud, persistentes y cada vez mayores68, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CSDH), para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En 2008, esta Comisión concluyó que las desigualdades sociales en la salud surgen debido a las desigualdades sociales y económicas (desigualdades en las condiciones de la vida cotidiana y los conductores que les dan origen: inequidades en poder, dinero y recursos). El Informe de 2008 de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CSDH): Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes de la salud69 demuestra diferencias marcadas en los determinantes sociales de la salud en todos los Estados y las desigualdades en salud entre los grupos sociales basados en estos determinantes. En el informe final de la Comisión se proponían tres recomendaciones generales:

– Mejorar las condiciones de vida cotidianas: Equidad desde el principio (invertir en los primeros años de vida es una de las medidas que con más probabilidad permitiría reducir las inequidades sanitarias); entornos salubres para una población sana (las condiciones de vida de la población inciden de forma importante en la equidad sanitaria; el acceso a una vivienda de calidad, a agua salubre y a servicios de saneamiento es un derecho de todo ser humano); prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno (el empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos importantes en la equidad sanitaria: cuando son buenos aportan seguridad financiera, posición social, desarrollo personal, relaciones sociales y autoestima, y protegen contra los trastornos físicos y psicosociales); protección social a lo largo de la vida (todo el mundo necesita protección social a lo largo de la vida: en la infancia, durante la vida laboral, y en la vejez; esa protección también es necesaria en determinadas circunstancias inesperadas, como en caso de enfermedad, discapacidad y pérdida de ingresos o del trabajo); y atención universal de salud (el acceso y la utilización de los servicios de salud son esenciales para gozar de buena salud y alcanzar la equidad sanitaria).

– Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos: la inequidad de las condiciones de vida está determinada por estructuras y procesos sociales más profundos. La inequidad es sistemática, es el resultado de normas, políticas y prácticas sociales que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del poder, la riqueza y otros recursos sociales, y del acceso a estos. Se destaca que, para mejorar la equidad sanitaria, es esencial que todas las instancias públicas actúen de forma concertada a todos los niveles. De manera importante, el Informe subraya que la salud no es un producto comercial, sino un derecho y de un deber del sector público, de forma que los recursos destinados a la salud deben repartirse de forma equitativa y ser universales; la experiencia muestra que la comercialización de bienes sociales esenciales, tales como la educación y la atención médica, genera inequidad sanitaria, por lo que la prestación de tales bienes sociales esenciales ha de estar regida por el sector público, y no por la ley del mercado. Además, únicamente será posible reducir las desigualdades sanitarias en una generación y conseguir una distribución equitativa de la salud si se garantiza la equidad de género y se promueve la emancipación de la mujer.

–Medición y análisis del problema y evaluación de las intervenciones: La acción sobre los determinantes sociales de la salud será más eficaz si se dispone de sistemas de datos básicos, tales como los registros civiles y programas de observación sistemática de las inequidades sanitarias y de los determinantes sociales de la salud, y mecanismos que aseguren que los datos pueden ser interpretados y utilizados en la elaboración de políticas, sistemas y programas más eficaces. En ello deben estar implicados los organismos especializados y los organismos de financiación multilaterales, la OMS (como institución encargada de liderar la acción sanitaria mundial), los gobiernos y el sector público, la sociedad civil, el sector privado e instituciones de investigación.

En definitiva, como sintetiza R. Gwatkin70, “indudablemente, toda estrategia encaminada a superar estas desigualdades (sanitarias) tenderá a dar máxima prioridad a la mitigación de la pobreza en todos los órdenes mediante un desarrollo social y económico de amplia base”, requiriendo también, sin duda, “un altísimo grado de voluntad política”.

A nivel de la UE, la publicación en 2009 de la Comunicación de la Comisión Europea: Solidaridad en materia de salud: Reducción de las desigualdades en salud en la UE71 destacaba que, pese a contar una posición privilegiada frente a generaciones anteriores y frente a otros países, la UE seguía enfrentándose al importante desafío provocado por las grandes diferencias en materia de salud que existen entre los Estados miembros y dentro de ellos, señalando además la existencia de indicios de que estas diferencias podrían estar incrementándose y del agravamiento de la situación como consecuencia del aumento del desempleo y la incertidumbre como consecuencia de la actual crisis económica. La Comisión señalaba que la magnitud de las desigualdades en salud entre personas que viven en diferentes partes de la UE y entre ciudadanos socialmente favorecidos y desfavorecidos de la misma “representa un desafío para los compromisos de la UE en favor de la solidaridad, la cohesión económica y social, los derechos humanos y la igualdad de oportunidades”.

Si bien la lucha contra las desigualdades en salud constituye una acción clave de las Estrategias de Salud de la UE, su actuación se basa en el Método Abierto de Coordinación en materia de protección social y de inclusión social (MAC social), lo que determina una importante debilidad de la actuación de la UE en este ámbito. Se establece que la principal responsabilidad de las políticas de salud sigue correspondiendo a los Estados miembros, aunque se reconoce que no todos ellos disponen de los mismos recursos, herramientas o reservas de experiencia para poder hacer frente a las diferentes causas de las desigualdades en salud. De este modo, la contribución de la Comisión Europea consistirá en garantizar que las políticas y acciones pertinentes de la UE tengan en cuenta el objetivo de la lucha contra los factores que crean, o contribuyen a crear, las desigualdades en salud entre la población de la UE, pero sin adoptar una actuación más intensa e intervencionista. La Comisión establece como cuestiones clave que deben abordarse: una distribución equitativa de la salud como parte del desarrollo social y económico general; la mejora de la base de conocimientos y datos y mecanismos de medición, supervisión, evaluación y transmisión de la información; conseguir el compromiso de diferentes agentes sociales; satisfacer las necesidades de los grupos vulnerables; y desarrollar la contribución de las políticas de la UE.

También en el ámbito de la Unión Europea, el Informe sobre desigualdades sanitarias en la UE de 2013 revela que las desigualdades en materia de salud entre los distintos grupos sociales de los Estados miembros siguen siendo alarmantes, aunque también confirma la tendencia a largo plazo hacia la reducción de diferencias en cuanto a esperanza de vida entre los Estados miembros y el descenso de las desigualdades en mortalidad infantil. Se reconoce, no obstante, que todavía queda mucho trabajo por hacer y que la mayoría de los Estados miembros de la UE no disponen de estrategias integradas para abordar las desigualdades sanitarias72. Entre las conclusiones que se establecen en este Informe destaca el grave riesgo de que la crisis financiera, económica y social termine socavando las políticas existentes y afectando negativamente a las desigualdades en salud. Se destacan los efectos positivos de aumentos en el gasto social para reducir las desigualdades sociales y su potencial para contribuir a la reducción de las desigualdades de salud. Se señala asimismo que el papel del sector de la salud en la lucha contra las desigualdades sanitarias es vital pero que, por sí solo, no puede reducir las desigualdades en salud, sino que se requiere una acción sobre todos los determinantes sociales de la salud, por lo que todavía es necesario un mayor compromiso de las políticas fuera del sector de la salud.

También se destaca en el Informe de 2013 que la mayoría de las políticas con objetivos explícitos para reducir las desigualdades sanitarias se centran en los “grupos vulnerables”, como los inmigrantes, las minorías étnicas, los que abandonan la escuela de forma temprana, las personas de grupos socioeconómicos más bajos o los desempleados. Sin embargo, ya en el Informe de 2008 de la Comisión sobre determinantes sociales de la salud se ponía de manifiesto que el empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos importantes en la equidad sanitaria: “Cuando son buenos aportan seguridad financiera, posición social, desarrollo personal, relaciones sociales y autoestima, y protegen contra los riesgos físicos y psicosociales”. El Informe subraya que el trabajo es el ámbito donde muchos de los aspectos importantes que afectan a la salud ejercen su influencia, destacando entre ellos las condiciones de trabajo y la propia naturaleza del mismo. Los estudios realizados muestran que la mortalidad es considerablemente mayor entre los trabajadores temporeros que entre los fijos y que existe una clara correlación entre los problemas de salud mental y la precariedad en el empleo (por ejemplo, contratos de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo parcial). Las condiciones laborales afectan a la salud y a la equidad sanitaria: las malas condiciones de trabajo pueden hacer que el individuo se vea expuesto a toda una serie de riesgos físicos para la salud, que tienden a concentrarse en los trabajos de nivel inferior; pero los datos también muestran que los trabajos con un nivel de exigencia elevado, la falta de control y el hecho de que el esfuerzo realizado no se vea suficientemente recompensado son factores de riesgo que pueden desembocar en problemas de salud física y mental (el estrés laboral está relacionado con el 50% de las cardiopatías coronarias). El Informe establece que la aplicación de prácticas justas en el empleo y el respeto de condiciones de trabajo dignas pueden contribuir a erradicar la pobreza, mitigar las desigualdades sociales, reducir la exposición a riesgos físicos y psicosociales, y aumentar las oportunidades de gozar de salud y bienestar. Como medidas a adoptar para alcanzar la equidad sanitaria se considera necesario convertir el pleno empleo, la equidad en materia de empleo y el trabajo digno en objetivos esenciales de las políticas socioeconómicas nacionales e internacionales; que el empleo sea seguro, sin peligros y bien remunerado, que haya posibilidades de empleo a lo largo de todo el año y que exista un equilibrio justo entre vida profesional y vida privada para todos; mejorar las condiciones de trabajo de todos los trabajadores para que estén menos expuestos a riesgos físicos, estrés laboral y conductas perjudiciales para la salud.

Pero junto a los determinantes sociales, otros factores vienen también produciendo de forma importante desigualdades en salud. Destacan, entre otros, como ya se ha indicado, la existencia de desigualdades territoriales y desigualdades en el acceso a las prestaciones sanitarias dentro los propios Sistemas Nacionales de Salud. Este tipo de desigualdades son apreciables en España como consecuencia del proceso de descentralización del sistema nacional de salud. Un sistema sanitario descentralizado requiere mecanismos eficaces de cohesión y coordinación para evitar la existencia de inequidades en la asistencia sanitaria entre comunidades autónomas. Las Comunidades Autónomas en España han asumido las correspondientes competencias en materia de gestión de la asistencia sanitaria y han configurado sus propios servicios de salud, regulando normas sobre organización y prestación de asistencia sanitaria, dentro de lo dispuesto por la legislación básica del Estado. Pero, pese a los diversos mecanismos establecidos legalmente para la coordinación interterritorial (Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad; Ley 21/2001 de 27 de diciembre, que creó el Fondo de Cohesión Sanitaria; y Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que regula el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud), sigue existiendo un importante riesgo de fragmentación y falta de uniformidad de este modelo sanitario público descentralizado. Ciertamente, el establecimiento, como ocurre en España, de unas prestaciones comunes para todos los ciudadanos (cartera común de servicios) y la existencia de centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud (CSUR) son dos elementos esenciales de la cohesión y de la equidad sanitaria73, pero no se han establecido “mecanismos efectivos de coordinación que permitan mantener las condiciones universales e igualitarias que se establecieron como básicas cuando se creó el SNS”74. Los mecanismos de coordinación existentes siempre han adolecido de graves deficiencias y de un funcionamiento irregular desde su creación, por lo que no se ha cumplido el objetivo de superar los desequilibrios territoriales y sociales, ni se han corregido las desigualdades territoriales sanitarias. La situación económica ha relegado los objetivos de coordinación a un segundo plano, posponiendo la implementación del Fondo de Garantía Asistencial (Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril) y sin que en los Presupuestos Generales del Estado apenas se destinen partidas a esta finalidad. La consecuencia es la existencia de notorias desigualdades territoriales por lo que respecta a las prestaciones sanitarias: en cuanto a las listas de espera; la atención primaria y la atención especializada; las dotaciones de aparatos de Alta Tecnología Médica-ATM (concentrados básicamente en Madrid, Cataluña, Comunidad Valenciana y Andalucía); la oferta geriátrica o psiquiátrica, etc. Los ciudadanos perciben la existencia de desigualdades sanitarias entre las Comunidades Autónomas, dificultades en cuanto al acceso a la historia clínica y a los medicamentos y diferencias entre las comunidades autónomas “ricas” y las que no lo son, con diferencias en cuanto a la gestión y a la financiación autonómica de la sanidad, que se traduce en mejores hospitales o medicamentos de última generación en unas comunidades y en otras no.

También en el acceso a las prestaciones sanitarias se producen inequidades sanitarias, pese a que uno de los principios básicos del derecho fundamental a la salud es la garantía de acceso a las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad efectiva. Abásolo, Pinilla y Negrín75 señalan que “la equidad se conseguiría igualando el acceso entre aquellos con igual necesidad sanitaria (equidad horizontal) y facilitando un mayor acceso a aquellos con mayor necesidad sanitaria (equidad vertical)”. Así, los estudios muestran que en los países desarrollados las desigualdades benefician a los grupos socioeconómicos más favorecidos en el acceso y utilización de servicios especialistas y hospitalarios, mientras que en el acceso y uso de servicios primarios las desigualdades benefician a los grupos socioeconómicos menos favorecidos.

En un interesante estudio, Palomo Cobos y Sánchez Bayle76 ponen de relieve que “es necesario que el sistema de salud comprenda los obstáculos específicos a la atención equitativa y las necesidades de salud de las poblaciones desfavorecidas, y esto requiere planificación centrada en la equidad con herramientas efectivas y prácticas, y la evaluación del impacto en salud de las medidas favorecedoras de equidad”. En su trabajo muestran como en España todavía perdura la desigualdad en la utilización ambulatoria del médico especialista y del médico de familia relacionada con la renta de los individuos, de tal forma que existe una infrautilización de la atención primaria y del médico de familia por parte de determinados grupos socioeconómicos (clases altas, mutualistas, sujetos con seguro médico privado) que, sin embargo, sobreutilizan al especialista.

Junto a ello el establecimiento del copago en el acceso a las prestaciones sanitarias (fundamentalmente en el acceso a los médicamentos, pero también respecto a prestaciones básicas –hospitalización– o accesorias –transporte no urgente en ambulancias, prótesis, etc.–), introducen un elemento importante de desigualdad en salud. Tanto en el ámbito internacional como nacional se ha puesto reiteradamente de manifiesto que el copago tiene efectos negativos sobre la equidad: representa un obstáculo y una discriminación para acceder a los servicios sanitarios y provoca una importante disminución en el estado de salud de las personas con menos ingresos o especialmente vulnerables, como los mayores, enfermos crónicos o desempleados. Tiene como consecuencia un empeoramiento de la salud y, al mismo tiempo, un incremento del gasto sanitario por el incremento de ingresos hospitalarios77.