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3.7.5 Musterformular: Beispiel für eine Einverständniserklärung des Betreuers in eine freiheitsentziehende Maßnahme – Beispiel Rollstuhlfixierung

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Einwilligung des Betreuers oder Bevollmächtigten in die freiheitsentziehende Maßnahme der Rollstuhlfixierung

Name:______________________________________________________
Geburtsdatum:______________________________________________________
Wohnbereich:______________________________________________________
Zimmernummer:______________________________________________________
Name Betreuer/Vertreter:______________________________________________________
Kontaktdaten:______________________________________________________

Ich bin für die o. g. Person als Betreuer bestellt / bin von der Person über eine Vorsorgevollmacht bevollmächtigt. Die Person ist nicht in der Lage, ihre Entscheidung eigenständig zu treffen. Hiermit bestätige ich als bestellter Betreuer oder Bevollmächtigter meine Zustimmung zur Rollstuhlfixierung in allen Mobilisierungszeiten als Selbstschutz vor Stürzen und Sturzfolgen bei meinem/r Angehörigen/Betreuten.

Dem Pflegepersonal ist die zwingende Notwendigkeit, das Betreuungsgericht über diese freiheitsentziehende Maßnahme unverzüglich zu informieren und dessen Genehmigung einzuholen, bekannt.

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Datum, Unterschrift Betreuer/BevollmächtigterDatum, Unterschrift PDL
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