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3.7.7 Musterformular: Beispiel für eine Bestätigung und Kenntnisnahme der freiheitsentziehenden Maßnahme ›Hochstellen der Bettseitenteile‹ durch den Betreuer

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Einwilligung des Betreuers oder Bevollmächtigten in die freiheitsentziehende Maßnahme Anbringen eines Bettgitters

Name:______________________________________________________
Geburtsdatum:______________________________________________________
Wohnbereich:______________________________________________________
Zimmernummer:______________________________________________________
Name Betreuer/Vertreter:______________________________________________________
Kontaktdaten:______________________________________________________

Ich bin für die o. g. Person als Betreuer bestellt. Die Person ist nicht in der Lage, ihre Entscheidung eigenständig zu treffen. Hiermit bestätige ich als bestellter Betreuer oder Bevollmächtigter meine Zustimmung zum Hochstellen der Bettseitenteile

beidseitig

rechts, aus Sicht der Liegeposition

links, aus Sicht der Liegeposition

in den Schlaf-, Ruhe- und Liegezeiten als Selbstschutz vor Stürzen und Sturzfolgen bei der von mir betreuten Person.

Dem Pflegepersonal ist die zwingende Notwendigkeit, das Betreuungsgericht über diese freiheitsentziehende Maßnahme unverzüglich zu informieren und dessen Genehmigung einzuholen, bekannt.

________________________________________________________________
Datum, Unterschrift Betreuer/BevollmächtigterDatum, Unterschrift PDL
Umgang mit Zwangsmaßnahmen

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