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Sowohl von psychoanalytischer Seite (Rudolf 2012) als auch von verhaltenstherapeutischer Seite (Linden 2011) wird die überzogene Verwendung des Traumabegriffs und die «inflationäre» Diagnostik kritisiert. Rudolf (2012) zitiert die Promotionsstudie von Komo (2009) über Richtlinienpsychotherapien, in denen nur 25 Prozent der Patienten mit einer entsprechenden Diagnose die Traumakriterien erfüllten bzw. diese im Bericht beschrieben (!) wurden[9]. Traumafolgestörungen ohne eine primäre PTSD-Symptomatik wurden in dieser Studie allerdings nicht berücksichtigt. Rudolf (2012) bedauert in diesem Zusammenhang, «dass die Traumathematik eine so starke Resonanz findet gerade in einer Epoche, die unvergleichbar lange ohne Kriege und andere größere Katastrophen verlief» (S. 139), und dass es im Kontrast zu dieser «Traumaüberschätzung» eine Unterschätzung der Bedeutung von Persönlichkeitsstörungen gebe, die mit 40 Prozent zu erwarten wären, aber nur in 4 Prozent der Fälle wirklich diagnostiziert würden. Rudolf mahnt eine Differenzierung an: «Wenn nun aber alle Lebensbelastungen Trauma genannt werden können, müssen für wirklich schwere Ereignisse neue Formulierungen gefunden werden», und er fordert in der Konsequenz eine stärkere Beachtung und Diagnostik der Folgen. Letzteres kann man als diagnostischen Mangel zu Recht kritisieren, sollte aber dabei den stigmatisierenden Charakter der diagnostischen Kategorie «Persönlichkeitsstörungen» nicht unterschätzen. Welchen Patienten ist in leichteren bis mittelschweren Fällen wirklich geholfen, wenn sie in ihrem Therapiebericht (den zu lesen sie das Recht haben) lesen müssen, dass sie eine Persönlichkeitsstörung haben? Nur für Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen kann dies eine Entlastung sein. Und für die Therapeuten ist die Analyse der Interaktion wichtiger als das diagnostische Etikett. Hier erscheint eine begriffliche Überarbeitung dieser diagnostischen Kategorie durchaus angebracht (z. B. in «komplexe interaktionelle Störung» oder «komplexe Beziehungsstörung»).

In direktem Zusammenhang mit der – nach seiner Einschätzung – zu häufigen PTSD-Diagnose bemerkt Rudolf (2012) die «stärkere Tendenz, sich mit Opfern zu identifizieren, als sich mit den Tätern auseinanderzusetzen». Auf Letzteres könnte man entgegnen, dass gesellschaftlich (medial, kriminologisch und juristisch) die Auseinandersetzung mit den Tätern sehr viel stärker ausgeprägt ist als die Aufmerksamkeit für die Opfer und dass es Psychotherapeuten gut zu Gesicht steht, den Opfern zur Wiederherstellung ihrer Würde den Raum zur Verfügung zu stellen, den sie gesellschaftlich eben nicht haben. Zudem gibt es durchaus auch Therapiekonzepte für die Behandlung von Tätern (Andrews et al. 1990).

Die Frage bleibt, ob die Diagnose eines Traumas eine Identifikation mit dem Opferstatus des Patienten begünstigt. Diese Befürchtung scheint auch Schultz-Venrath zu haben (2013 S. 167), wenn er feststellt, dass «psychotraumatologische Ansätze die unbewusste Wahl von Opferidentitäten verstärken können», und stellt im Rahmen seiner klinischen Beobachtungen fest, dass durch «ein Narrativ über vergangene Traumatisierungen Opferidentitäten eher fixiert und gefördert werden»; des Weiteren könnten auch weniger greifbare emotionale Verletzungen (z. B. Vernachlässigung) zu einer kompensatorischen Suche nach Aufmerksamkeit über eine Opferidentität führen (Lamott 2008 S. 54).

Bei Schultz-Venrath scheint eine Rolle zu spielen, dass er sich als Klinikleiter an Gruppenbehandlungen orientiert, die im Hinblick auf die Identifikation mit dem Opferstatus als Gruppenidentität auch kontraproduktiv sein können. In der stationären Gruppe ist zudem das «Reden über» traumatische Belastungen sicher keine ausreichende Form der Verarbeitung, aber immerhin ein Anfang. Das emotionsferne Abspulen eines Traumanarrativs ist nicht mit emotionalen Veränderungen verbunden (s. hierzu auch Kap. 6.2.3).

Aber rechtfertigen die Erfahrungen in Gruppen oder mit schweren Persönlichkeitsstörungen das Nichternstnehmen belastender Erfahrungen und professioneller Traumabehandlung? Problematisch ist besonders die Rede von einer «vergangenen Traumatisierung», da die positive Diagnose einer traumatischen Symptomatik (PTSD) oder die Diagnose einer noch wesentlich häufigeren Traumafolgestörung an das Vorliegen aktueller Beeinträchtigungen geknüpft ist und somit für den Patienten die traumatische Erfahrung eben nicht «vergangen» ist[10] – selbst dann, wenn er sich aufgrund einer Amnesie nicht erinnern kann (man denke an Goethes Mephisto: «Vorbei! Ein dummes Wort.» Faust 2, V.)

Hier spiegelt sich die Skepsis vieler psychoanalytischer Autoren gegenüber Traumabehandlung wider und die Betonung von Persönlichkeitsstörungen zulasten der Traumatherapie. Zudem gibt es bei einigen psychoanalytischen Autoren, die Traumatherapie durchführen, eine Reduktion des Therapieverständnisses auf das Übertragungskonzept, wonach «das dem Trauma entsprechende Beziehungsgeschehen immer wieder erlebt und durchgearbeitet werden muss» (s. hierzu auch Hirsch 2014 S. 41). Dieses «Muss» des Übertragungsdogmas ist genauso kontraproduktiv wie das Wort «vergangen». Psychotherapie findet zwar immer innerhalb einer Beziehung statt, sollte aber nicht ausschließlich als Beziehungsgeschehen verstanden werden.

Nicht der Pauschalverdacht, aber die Kritik an einer Opferidentifikation ist grundsätzlich nachvollziehbar. Denn für einen gelingenden Behandlungsprozess ist es entscheidend, dass das Gefühl, Opfer zu sein, überwunden werden kann. Eine Identifikation des Therapeuten mit dem Opferanteil (z. B. weil eigene emotionale Belastungen bislang nicht bearbeitet, sondern bestenfalls kognitiv thematisiert werden konnten) kann eine Opferidentifikation des Patienten begünstigen. Allerdings wird hier so argumentiert, als wäre das Ernstnehmen von Traumatisierung mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit der Opferidentifikation verbunden.

Auch Linden (2011) argumentiert in die Richtung einer «Traumaüberschätzung». In der Analyse der Gründe für die Zunahme der PTSD-Diagnosen konstatiert er, dass «die Menschen auf immer banalere Lebensereignisse mit schweren psychischen Zusammenbrüchen reagieren». Und weiter: «Wissenschaftlich könnte dies Ausdruck eines zunehmenden Resilienzdefizits in unserer Gesellschaft sein analog zum Verlust der körperlichen Widerstandsfähigkeit.» Für Linden gibt es – so seine Wortwahl in Vorträgen – «einen völlig unangemessenen Run auf die Zunft der Seelenklempner», weil jede Befindlichkeitsstörung zur psychischen Erkrankung gemacht werde (was ihn selbst nicht daran gehindert hat, eine neue Diagnose «Verbitterungsstörung» zu entwickeln). Seine Botschaft: «Weniger Therapie!» Der Beifall derer, die sich immer schon psychologiefeindlich geäußert haben, ist Linden sicher; in diese Rubrik gehört auch die vor Kurzem veröffentlichte Aussage eines hohen Beamten für Gesundheitspolitik in Deutschland, man brauche nicht immer Psychotherapie, manchmal tue es auch eine Flasche Bier. Diese Aussage hatte unter Psychotherapeuten Empörung und Entsetzen ausgelöst.

Die Realität belasteter Patienten sieht völlig anders aus: Ambulante Psychotherapie in Deutschland wird erstens viel zu selten und zweitens nur bei ernsthaft beeinträchtigten Patienten durchgeführt (Wittmann et al. 2011). Sie ist somit keine Wellness- oder Selfnessmaßnahme. Sinnvoll ist allerdings angesichts immer weiterer Diagnosen in neuen Diagnostiksystemen die Frage, ob die Vielfalt neuer Diagnosen nicht auch eine Folge des Mainstreams unangemessener Symptomfixierung ist auf Kosten der Wahrnehmung langfristiger Traumatisierungen oder sozial-emotionaler Stressursachen!?

Man kann in der Kritik beider Autoren (Rudolf, Linden) auch zwei berechtigte Anliegen entdecken: zum Ersten die Einforderung professioneller Diagnostik. Eine PTSD-Diagnose zu stellen, ohne die entsprechenden Symptome zu verifizieren, ist eine Fehldiagnose! Ohne die Validierung einer traumaspezifischen Symptomatik sollte der PTSD-Begriff oder die Bezeichnung «traumatisch» nur dann verwendet werden, wenn es um lebensbedrohliche Ereignisse geht. Hilfreich ist bei diagnostischen Unsicherheiten die zusätzliche Verwendung traumaspezifischer Fragebögen wie IES-R, PDS, PTSS-10 (Morina & Müller 2011). In der Summe reichen die vorhandenen diagnostischen Möglichkeiten absolut aus, um eine überdehnte Verwendung diagnostischer Konzepte (z. B. auch der Diagnosen Depression, Borderlinesyndrom, ADHS etc.) zu verhindern und subklinisches oder symptomfreies Leiden von (klinischer) Krankheit zu differenzieren. Ebenso befremdlich ist es zum Zweiten, wenn in Therapieanträgen eine PTSD-Diagnose oder eine Traumafolgestörung diagnostiziert wird, ohne dass im Therapieplan ein traumafokussiertes Vorgehen vorgesehen ist, sondern mit kognitiven Methoden à la Beck oder an der «Selbstsicherheit» oder «Genussfähigkeit» gearbeitet wird.

In der Gesamtbetrachtung von Diagnostikproblemen wiegt jedoch die Vielzahl nicht diagnostizierter psychischer Belastungen und Erkrankungen in somatischen Hausarzt- oder Facharztpraxen sehr viel schwerer als die angebliche Überdiagnostizierung psychischer Erkrankungen durch Psychotherapeuten. Man schätzt, dass ungefähr 60–80 Prozent der Patienten, die regelmäßig einen Hausarzt aufsuchen, die Kriterien einer psychischen Erkrankung erfüllen; nur 15 Prozent von ihnen erhalten eine entsprechende Diagnose und Überweisung (Dobos 2008).

Ferner kritisieren beide Autoren die zunehmende psychische Instabilität in einer materiellen und «vom Frieden verwöhnten» Gesellschaft. Tatsächlich scheinen zum Beispiel narzisstische oder strukturelle Störungen zuzunehmen: In einer amerikanischen Studie zeigte sich, dass Narzissmus bei Collegestudenten zunimmt; 2006 zeigten 30 Prozent mehr Collegestudenten eine starke Ausprägung für Narzissmus als 1982 (Nava 2007). Im Hinblick auf zunehmende Pathologien in der Alltagskommunikation (insbesondere Empathiedefizite) ist dieser Befund interessant (s. auch die Reflexion von Rudolf über die Korrelation von gesellschaftlichen Entwicklungen und strukturellen Störungen im Kapitel zur Strukturtheorie). Die ACE-Studie liefert jedoch klare Belege dafür, dass die Rede von einer «vom Frieden verwöhnten» Gesellschaft eine Fiktion ist, die die gesellschaftliche Realität ausblendet.

Weiterhin kann man feststellen, dass sich die Belastungsfaktoren der modernen postindustriellen Informationsgesellschaft deutlich verlagert haben und die Familien belasten. Der Stressreport 2012 und die Enthüllungen um unterschätzte Missbrauchshäufigkeit in Kirche und Gesellschaft (Vereine, Schulen etc.) in den letzten Jahren haben gezeigt, dass Friedenszeiten und gesellschaftlicher Wandel selbst bei zunehmendem Wohlstand (vielleicht auch gerade deswegen) nicht mit kollektiver Sorglosigkeit verbunden sind. Moser (2013) bringt auch die Mehrgenerationenperspektive ins Spiel und reagiert auf die Kritik an «verweichlichten» Patienten und den sich mit ihnen «identifizierenden» Therapeuten: «Vergisst er (gemeint ist Rudolf) den Nachhall von Krieg und Terror, von Flucht, Kälte und Hunger, von Familienzerstörungen und ihren Folgen bis in die zweite und dritte Generation, das massenhafte Zerbrechen von Familien (Patchwork), die Häufung von häuslicher Gewalt und Missbrauch, das Problem alleinerziehender Mütter … mit unzureichendem Lohn und abgehetzter Erschöpfung?» Den Therapeuten kollektiv eine Identifikationsneigung vorzuwerfen, komme einer Infragestellung der Professionalität und der Qualität der intensiven Ausbildungen gleich.

Viele soziologische Fakten bestätigen zunehmende Belastungsfaktoren: Fast 60 Prozent der Deutschen beklagen in einer FORSA-Umfrage 2011, dass das Leben anstrengender geworden sei: Mehr Stress im Beruf (59 %), finanzielle Sorgen (43 %), ständige Erreichbarkeit (30 %), Zunahme familiärer Belastungen (23 %) sind die wichtigsten Komponenten. Studien aus der Arbeitswelt bestätigen eine Zunahme zahlreicher Belastungsfaktoren in den letzten 15 Jahren: Termindruck, Arbeit in der Freizeit, ständige Verfügbarkeit, permanente Umstrukturierungen, massiv gestörte Balance zwischen Berufs- und Privatleben, Angst um den Arbeitsplatz (SECO-Studie Grebner et al. 2011). Trotzdem scheinen die Erkrankungen seit 2005 bis heute nicht so stark zuzunehmen, wie zu erwarten wäre, obwohl die Gesundheitsreports der Krankenkassen wachsende Zahlen widerspiegeln. In einer bisher weltweit einzigartig umfangreichen Studie (in allen 27 EU-Staaten sowie Schweiz, Island und Norwegen mit 514 Millionen Menschen unter Berücksichtigung von mehr als 100 Krankheitsbildern) wurde herausgefunden, dass jährlich 38,2 Prozent (!) aller Einwohner der EU (164,8 Millionen Menschen) unter einer klinisch bedeutsamen psychischen Störung leiden (EBC Report: Wittchen H. U. et al. 2011). Dies wird vor allem auf «das veränderte Hilfesuchverhalten» und die «professionellere Diagnostik» zurückgeführt! Dabei erhalten nur ein Drittel dieser Patienten eine angemessene Behandlung! Die Zunahme verläuft gleichmäßig vom Kindes- und Jugendalter bis in das hohe Alter. Nun stellen Belastungsdaten und Erkrankungsdaten keinen Beleg für die Zunahme spezifischer Traumarisiken dar, hierzu wären wahrscheinlich Kriminalitätsstatistiken geeigneter.

Diese Zahlen dokumentieren aber Folgendes: Es gibt generationsunabhängig eine hohe Belastung mit psychischen Störungen, die trotz zunehmender Belastungsfaktoren nur mäßig zunehmen, aber häufiger professionell diagnostiziert werden und häufiger mit aktivem Aufsuchen von Behandlungen verbunden sind. Zugleich kann die reale Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen zwar in der Qualität, nicht aber in der Quantität bzw. Versorgungsbreite annähernd mit dem realen Bedarf Schritt halten. Dies ist der eigentliche Missstand, nicht eine herbeigeredete Überversorgung mit Psychotherapie!

Fazit: Die These von zunehmend «verweichlichten Patienten» und einer «Traumaüberschätzung» kann von der Datenlage nicht gestützt werden und muss als bedauerliche Fehleinschätzung zurückgewiesen werden. Vielmehr gibt es immer noch eine systemische d. h. eine sich durch das gesamte Gesundheitssystem ziehende erhebliche «Traumaunterschätzung» (s. ACE-Studie) mit langfristigen Folgen für die Betroffenen bis ins hohe Lebensalter. Zudem gibt es eine Unterschätzung der aktuellen Belastungsfaktoren (Stressreport, ECO-Studie, FORSA-Umfrage) mit Auswirkungen auf das emotionale Stresspotenzial der nächsten Generation. Therapeuten und Mediziner stehen angesichts der Erkrankungszahlen vor einer erheblichen Unterversorgung mit sprechender Medizin. Hier braucht es eine entschiedene Verantwortungsbereitschaft aller an der Gesundheitsversorgung Beteiligten, eine Aufwertung der sprechenden Medizin und eine klare inhaltliche Fokussierung der sprechenden Medizin auf emotionale Belastungsfaktoren anstatt nur auf symptomatische Auswirkungen. Dieser Wandel sollte im Zusammenhang mit einer Verbesserung des Angebots psychosomatisch orientierter Allgemeinmedizin (nicht nur der Psychotherapie) vorgenommen werden zulasten weniger qualitätsgesicherter reiner Pharmakotherapie, inflationärer und damit zu teurer apparativer Diagnostik und zulasten somatisch reduzierter Fehlbehandlungen. Insgesamt wird aber auch deutlich, dass die Behandlung primärer emotionaler Belastungen nicht zulasten der Behandlung der Folgen (z. B. Persönlichkeitsstörungen) erfolgen sollte.

Konsequenzen für die Praxis

Es gibt eine durchgängige «professionelle» Unterschätzung der Häufigkeit und der langfristigen Auswirkungen traumatischer Belastungen. Es gibt ebenfalls eine Unterschätzung der zunehmenden aktuellen Belastungsfaktoren durch «Experten». Ein Ernstnehmen dieser Belastungsfaktoren sollte weder einem kognitiven Reduktionismus noch einer – wie auch immer motivierten – Geringschätzung für Psychotherapie oder Traumatherapie oder einer Überschätzung der Risiken einer «Opferrolle» geopfert werden. Traumatherapie ist primär im Einzelsetting möglich und kann im besten Fall durch das Gruppensetting unterstützt werden. Das Gruppensetting kann bei nicht professioneller Gruppenleitung zu Schwierigkeiten führen (Opfer-Gruppenidentität). Eine professionelle Diagnostik und eine Differenzierung unterschiedlicher emotionaler Belastungsfaktoren kann vor einer überzogenen Verwendung des Begriffs «traumatisch» schützen.