Читать книгу In situ. El cáncer como injusticia social - Natalia Luxardo - Страница 46

En el primer documento de la IARC, Pearce (1997) nota que el concepto de clase social condensa varios de los factores socioeconómicos (ingresos, educación, ocupación, bienes, vivienda) que algunos epidemiólogos utilizan en el estudio de las desigualdades que existen entre poblaciones en la morbimortalidad del cáncer, destacando que este concepto permite denotar además las profundas divisiones de las sociedades. Recuerda que los epidemiólogos lo conocen muy bien por los estudios de la medicina social europea del siglo XIX, pero que después a lo largo de sus trayectorias “lo olvidan” y en sus modelos recaen en los factores de riesgo relacionados a estilos de vida. Este autor señala que pocos epidemiólogos del cáncer incluyen la clase social como un concepto de importancia central que es dejado de lado ya que temen que su inclusión sea considerada “demasiado política”, cuando dejar afuera el abordaje de lo socioeconómico es ya una decisión política. En el resto del libro las asociaciones entre estatus socioeconómico y cáncer aparecen claramente distinguidas en la mayoría de los veinte capítulos que conforman el volumen, en los que se aborda el tema desde la categoría de clase social.

Pero aclara que también es un tema relativamente poco abordado por los epidemiólogos del cáncer porque sienten que no es algo de fácil modificación desde la salud pública, el arte de lo posible. De acuerdo a Pearce (1997: 21) el estudio de las diferencias socioeconómicas en cáncer ha sido apoyado en una publicación de The Lancet de 1994 que decía:

Se necesita alejar el foco casi exclusivo de la investigación sobre el riesgo individual hacia las estructuras sociales y los procesos en los que las enfermedades se originan, y que serán más susceptibles de modificación […] Por supuesto, es importante obtener información y tomar medidas, en todos los niveles, pero la historia de la salud pública muestra que los cambios a nivel de población son generalmente más eficaces que los cambios a nivel individual […] Las “poblaciones” que los epidemiólogos estudian no son colecciones de individuos agrupados convenientemente para los propósitos de estudio, sino entidades históricas. Cada población tiene su propia […] historia, cultura, organización y divisiones económicas y sociales, que influencian en cómo y por qué las personas están expuestas a determinado factor.

Por último, Pearce (1997) sostiene que los factores socioeconómicos no fueron abordados porque en la epidemiología convencional no son considerados “verdaderas causas”, o por lo menos, no tan robustas como las de la epidemiología de los factores de riesgo y sus diseños, que pueden incluir diseños gold-standard (ensayos clínicos randomizados). Encuentra que no se trata de alternativas excluyentes entre las que elegir, sino de distintos niveles de causalidad del cáncer –como ya notaran las corrientes ecosociales– que ser “rastreados” y analizados, desde la biología molecular hasta modelos estructurales que miran a la organización de las sociedades. Brinda el ejemplo del tabaco como problema social, económico y político tanto como un factor de riesgo individual (en los caminos de causalidad más próximos). Cierra diciendo que “es probable que los avances en la prevención del cáncer provengan de cambios sociales y económicos que afectan los estilos de vida y las exposiciones a riesgos específicos” (Pearce, 1997: 22).

En el documento de la IARC Conway et al. (2019) argumentan la relevancia de la inclusión de estos factores socioeconómicos a los que incluyen también revisiones de la literatura con indicadores mucho más exhaustivos. Pero aunque reconocen que estatus socioeconómico se trata de un concepto que deriva de las ciencias sociales (Weber y Marx), no profundizan demasiado más, a diferencia de la otra publicación. Sí proveen una descripción de cuáles son los indicadores de los factores sociodemográficos y cómo deben ser medidos e interpretados, incluyendo desde el área de residencia, el capital social, el bienestar, creencias religiosas, raza/etnia, estatus civil, discapacidad, aislamiento, género, entre otros. Repasa la amplia variedad de métodos que existen para medirlos y analizarlos, si bien destacamos que se incluyen básicamente perspectivas de la epidemiología y poco o nada de las ciencias sociales.

En distintos capítulos de esta publicación de 2019 se argumenta que la mayoría de los estudios sobre desigualdades sociales en cáncer en países de ingresos medios y bajos solo informó datos de la mortalidad del cáncer. Advierte que los gradientes sociales en cáncer muestran complejos patrones entre países y hacia el interior de ellos que son conducidos por una interacción multifacética y concurrente de diferentes factores. Reafirma que, aunque las tasas de incidencia de cáncer son generalmente más altas en países más desarrollados y generalmente aumentan con el incremento de los niveles de desarrollo socioeconómico, no sucede así con las tasas de mortalidad, que son desproporcionadamente mayores en los grupos con bajo estatus socioeconómico para casi todos los países a nivel mundial. En esta publicación se sostiene que los tipos de cáncer también varían con la condición social: los cánceres relacionados con infecciones son generalmente más frecuentes en los individuos y en los habitantes de países de bajos ingresos; otros cánceres, como los de mama, próstata, tiroides y colon y recto, han sido, al menos históricamente, asociados con la riqueza (Denny et al., 2019).

Se destaca que factores como la riqueza, aunque es incorporada en enfoques sobre los estudios de la desigualdad en salud, no recibió demasiada atención cuando se trata del cáncer (Pollack et al., 2007) y en general son los factores relacionados con el “estilo de vida” los que con mayor fuerza aparecen en la literatura.³

Existen consensos en la asociación entre distintos tipos de cáncer y el consumo de tabaco y de alcohol, el exceso de peso corporal y la alimentación. El consumo de tabaco tiene el 21% de las muertes por cáncer total en todo el mundo, seguido de dieta poco saludable (8%), consumo de alcohol (7%) y exceso de peso corporal (5%). Cada uno de estos factores está determinado socialmente, y muchos muestran un gradiente social: en los estratos más bajos es donde más se observan, como sucede con fumar (Global Tobacco Economics Consortium, 2018) y la obesidad.

Hablamos antes del cáncer de pulmón y el cigarrillo, al que muchos han llamado el agente cancerígeno más estudiado. IARC sostiene que todavía es uno de los cánceres más frecuentemente diagnosticados en la mayoría de los países (Ferlay et al., 2019) y que, aunque está asociado con un estilo de vida, la investigación necesita enfocarse también en los determinantes socioeconómicos subyacentes al hábito de fumar, asociados al estatus socioeconómico (menor nivel de educación, mayor incidencia y mortalidad de cáncer de pulmón y cánceres orales). En mucho menor medida que el cigarrillo, pero en algunos lugares de países de ingresos medios y bajos, el tipo de vivienda y los métodos de cocción asociados con estatus socioeconómicos más bajos también son importantes contribuyentes al riesgo de cáncer de pulmón (Hosgood et al., 2011; Jia et al., 2018).

Con respecto al consumo de alcohol, los estudios epidemiológicos revisados sugieren que las personas con un estatus socioeconómico más bajo y los grupos más desfavorecidos (migrantes, poblaciones indígenas) presentan mayores riesgos de algunas enfermedades relacionadas con su ingesta, incluyendo cánceres de cabeza y cuello (Jones et al., 2015; Grittner et al., 2013). La Organización Mundial de la Salud advierte el subregistro que existe de este consumo en países de ingresos medios y bajos.

El otro factor de riesgo ampliamente estudiado relacionado con el estilo de vida es el sobrepeso, que de acuerdo con los estudios epidemiológicos viene aumentado a nivel mundial en las últimas décadas por una mayor disponibilidad de alimentos ricos en calorías y de bajo costo y la adopción de un estilo de vida más sedentario (Abarca-Gómez et al., 2017). Bann et al. (2017) dicen que las personas con un estatus socioeconómico más bajo tienen más probabilidades de ser obesos o tener sobrepeso.